Karaciğer Yetmezliği

Karaciğer Yetmezliği
Genellikle karaciğerle ilgili bozuklukları belirtmek için kullanılırsa da gerçekte karaciğerin işlevsel yetersizliği biçiminde tanımlanan bir hastalıktır.

Karaciğerin işlevlerinin bir bölümünü ya da tamamını yerine getirememesinden kaynaklanan bozukluklara çok sık rastlanır. Karaciğer işlevlerinin çokluğu ve çeşitliliği düşünülürse bunlardan bir ya da birkaçının değişen ölçülerde aksama olasılığının yüksekliği de kolayca anlaşılabilir.

Karaciğer işlevlerinin büyük ölçüde aksamadığı olgulara bazen “küçük karaciğer yetmezliği” adı verilir. Gerçekte bu tanının dayandırıldığı belirtiler birbirinden çok farklıdır; sindirim güçlüğü, bulantı, karında gaz fazlalığı öğünlerden sonra uyku eğilimi, baş ağrısı, bedensel, ruhsal ve cinsel güçsüzlük, ürtiker ve egzama gibi çeşitli deri belirtileri tanıya temel olabilir. Bir başka deyişle, hastalığı oluşturan belirtiler bütünü (sendrom) çok belirsizdir; karaciğerdeki işlevsel bozukluk tam olarak ortaya konamaz ve belirtilerin çeşitliliğini ne ölçüde etkilediği bilinemez. Bazı hekimler küçük karaciğer yetmezliğini bir tür “moda” hastalık olarak nitelemekte, belirtilerin değişkenliğini de buna bağlamaktadır.

Tanıda dikkat edilmesi gereken bazı noktalar vardır. Örneğin, sindirim ve emilim sorunları karaciğer hastalığıyla birlikte ortaya çıkan, ama bundan kaynaklanmayan pankreas ve mide-bağırsak sistemi bozukluklarına bağlı olabilir. Bazen sindirim güçlüğünün temelinde psikosomatik süreçler yatar; “karaciğer hastalığı” olduğunu bilmek hastada endişe ve bunaltıya yol açabilir. Hepatit sonrasında gelişen sindirim güçlüğü ve sinirsel-ruhsal rahatsızlıklar da aynı nedenden kaynaklanabilir. Karaciğer bazen alerjik deri döküntülerinin ve baş ağrısının nedeni olarak görülür. Karaciğerin zehirsizleştirici (toksinleri giderici) etkisi yetersiz kaldığı zaman hastaya verilen ilaçlara ya da besinlere karşı aşırı duyarlılık gelişebilir. Ama yeterli kanıt olmadan genelleme yapmamak gerekir.

Karaciğerin temel işlevlerinde hafif de olsa bir aksama bulunduğunu gösteren kesin kanıtlar olmadan “küçük karaciğer yetmezliği” tanısı konamaz. Safra tuzlarının oluşum ve salgılanmasında belirgin bir bozukluk varsa karaciğere bağlı sindirim güçlüğünden söz edilebilir. Karaciğerinin şişmiş olduğu saptanan hastalarda öğünlerden sonra midede ağırlık, ağızda acılık, sindirim güçlüğü gibi yakınmalar genellikle karaciğer şişmesi ile açıklanır; oysa bazen bunlar karaciğerdeki bir virüs enfeksiyonu sonucunda ortaya çıkar.

Çeşitli derecelerdeki karaciğer yetmezliğinden ancak karaciğer işlevlerinde gerçekten bir bozukluk varsa söz edilebilir. Karaciğer yetmezliğinin genel olarak üç biçimi vardır:
• Hafif.
• Gittikçe ağırlaşan.
• Ağır (karaciğer koması ve koma öncesi).

Kuşkusuz bunların kesin sınırlarla birbirinden ayrıldığı söylenemez, çünkü belirtiler aşamalı olarak ağırlaşır ve belli ölçüde öbürlerinden ayrılır. Bundan başka hastalığın kişisel düzeyde farklılık gösteren birçok çeşidi de vardır.
Hafif Karaciğer Yetmezliği
Ağır olmayan bütün yaygın karaciğer hastalıklarına kural olarak hafif karaciğer yetmezliği de eşlik eder. Nedeni çeşitli enfeksiyon etkenleri, ilaç ya da besin kökenli zehirli maddeler olabilir. Sağ karıncık yetmezliği gibi sorunlara bağlı olarak toplardamar da hafif kan göllenmesi ve başlangıç aşamasındaki safra tıkanmaları da hafif karaciğer yetmezliğine neden olur.

Öznel ve nesnel belirtiler kuşkusuz yetmezliğin nedenine göre değişir. Bununla birlikte genel bir hastalık tablosundan söz edilebilir.

Hasta genellikle biraz halsizdir. Hafif bir ruhsal çöküntü eğilimi, orta derecede iştahsızlık ve ağızda acılık görülür; kilo kaybı genellikle fazla değildir. Sindirim güçleşmiştir; mide üstünde ağırlık duygusu vardır. Bazen ishal, bazen kabızlık görülür. Yemekten sonra uyku bastırır ve çoğu kez kaşıntı ortaya çıkar.

Muayenede belirgin bir gaz fazlalığı gözlenir. Karaciğer hacmi ve sertliği biraz artmıştır; daha da önemlisi elle bastırıldığında ağrılıdır. Bu ağrı özellikle önemli bir belirtidir, çünkü muayenede yalnızca karaciğerin ele gelmesi, karaciğer hastalığı ve yetmezliği tanısı koymaya yetmez. Karaciğerin ele gelmesi göğüs tabanının geniş olmasından ya da karaciğer sarkmasından kaynaklanabilir. Karaciğer sarkması yapısal olabileceği gibi gergin kişilerde diyaframın kasılması nedeniyle de oluşabilir.

Değişik tipte deri belirtileri çok önemlidir. Kaşıntı her zaman değilse bile çoğunlukla safra tuzlarının atılmasındaki bozukluğa bağlıdır. Kanda kolesterol düzeyinin yükselmesi göz kapakları çevresinde hafif kabarık sarı lekelerin (ksantelazma) oluşmasına yol açar. Tipik belirtilerden biri de genellikle vücudun üst yansında (özellikle göğüste, yüzde, kollarda, el üstünde) görülen ince damar “yıldızları” ya da bir merkezden yayılan küçük damar genişlemeleridir (telanjiyektazi).

Bunlar merkezde küçük bir atardamar ile bundan örümcek ayağı biçiminde çevreye dağılan birçok küçük damarcıktan oluşur. Çapları topluiğne başından yarım cm’ye kadar değişebilir. Merkezlerine bastırıldığında toplardamar yıldızlarından farklı olarak solarlar. Karaciğer işlevleri düzeldiğinde ise yok olurlar. “Örümceksi ben” olarak da bilinen bu oluşumların nasıl ortaya çıktığı tam aydınlatılmamıştır. Tıpkı sirozda avuç içlerinin kızarması gibi bunların da karaciğerin etkisizleştiremediği östrojen hormonunun artmasından kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Ama bu kuramın güvenilir bir temeli yoktur.

Deride ayrıca zehirli maddelere ya da alerjiye bağlı ürtiker benzeri belirtiler ve pigment artışına bağlı koyu renk lekeler de görülebilir.

Laboratuar verilerinden en önemlisi idrarda urobilin düzeyinin yüksekliğidir. Kandaki direkt ve indirekt bilirubin düzeyi de bir miktar artmıştır. Plazma protrombin etkinliğinde bu aşamada önemli bir azalma yoktur. Bromsülfoftalein temizlenme hızı bir ölçüde uzamıştır (45 dakika sonra yüzde 5-15′i kalır). Kanda demir düzeyi yükselebilir. Kan transaminazları bazen hafif artar, ama bazı olgularda normalin iki ya da üç katına ulaşabilir. Serum proteinleri dengesinde önemli bir bozukluk yoktur. Kanda toplam kolesterol artabilir; esterleşmiş ve toplam kolesterol arasındaki oran hemen her zaman düşmüştür.
Yaşamanın Büyük Laboratuarı
Karaciğer yalnız safra üretmez; hatta safra üretimi birçok etkinliğinin belki de en önemsizidir. Karaciğeri sindirim sistemin eki olarak kabul eden görüş artık geçerliliğini yitirmiştir. Karaciğerin işlevi bütün organizmayı ilgilendirir. Stratejik bir konumu olan bu büyük organ, birçok yetkin kimyacının çalıştığı büyük bir laboratuara benzetilebilir. O kadar yoğun bir etkinlik içindedir ki, tek başına ürettiği ısı dinlenme halindeki bir vücudun ürettiği bütün ısının üçte birini bulur ve bu açıdan eşsiz bir organdır. Karaciğerin özel bir kan dolaşım sistemi vardır; kapı toplardamarı bağırsaklardan gelen ve sindirim ürünleriyle yüklü bütün kanı toplayarak karaciğere girer. Bu kanın karaciğerden geçişi gümrükten zorunlu bir geçiş gibi düşünülebilir. Karaciğerden 24 saatte geçen kan 2.000 lt kadardır. Ortalama 70 yıllık insan ömründe karaciğere beslenmeyle örneğin 1,5 ton protein, 12,5 ton da karbonhidrat maddesi gelir. Kapı toplardamarının kanı karaciğerden geçtikten sonra alt ana toplardamara boşalır, bu damarla kalbin sağ kulakçığına gider ve kalpten atardamar kan akımıyla bütün vücut hücrelerine iletilir. Karaciğer seksenden çok işlevi bulunan, yaklaşık 5 bin tür kimyasal tepkimenin gerçekleştiği, şaşılacak kadar karmaşık işler başaran bir organdır. Dolayısıyla karaciğer yetmezliğinin birçok bozukluğa yol açmasını, bu arada aşırı duyarlılık ve ruhsal çöküntüye neden olmasını anlamak zor değildir. Karaciğerin hafif ya da ağır herhangi bir bozukluğu organizmada kaçınılmaz olarak zehirlenme anlamına gelir. Karaciğerin en önemli işlevleri şöyle sıralanabilir: Protein, yağ ve karbonhidrat alışverişinde önemli rol oynar; kanın karmaşık pıhtılaşma süreci için gerekli bazı temel maddeleri üretir; alyuvarların oluşumunda önemli bir işlevi vardır, mikroplara karşı bir engel oluşturur. Karaciğerin zehirsizleştirici, koruyucu ve sindirim süreçleri sonucunda vücutta oluşan artık maddelerle vücuda giren zehirlerin etkisini giderici işlevi vardır.

Karaciğer hem çok ince bir “süzgeç”, hem de sürekli geçen kanı emmiş bir sünger yapısındadır; kanla öbür vücut sıvıları arasında uygun geçişleri sağlayarak kanın yapısını denetler. Organizmada temel yaşamsal işlevlerin dengesini korumakla görevli organların en başında gelir.
Gittikçe Ağırlaşan Karaciğer Yetmezliği
Akut ve özellikle de kronik bütün karaciğer hastalıklarında ortaya çıkabilir; kronik karaciğer iltihabı, siroz, inatçı safra tıkanması gibi hastalıklarda kolayca gelişebilir.

Belirtileri hafif karaciğer yetmezliği belirtilerine benzer, ama daha şiddetlidir. İştahsızlık, halsizlik, zayıflama ve bağırsak bozukluktan çok daha belirgindir. Yıldız biçimli damar genişlemelerinin hızla artması da ağırlaşan karaciğer yetmezliğini düşündürür. Ayrıca kişilik ve davranış değişiklikleri biçiminde ruhsal belirtiler görülebilir. Yemeklerden sonra uyuklamanın yanı sıra hasta genellikle geceleri de uykusuzluk çeker.

Safra tıkanmasına bağlı olmayan türlerinde de sanlık ya da hafif sarılık ortaya çıkabilir. Dolaşım bozukluktan ve özellikle tansiyon düşüklüğü görülür.

Cinsel işlevlerde bazı bozukluklar belirir. Erkekte erbezlerinde gerileme (atrofi), cinsel istek ve güçte azalma, memelerde büyüme (sirozda), kadında ise dölyatağında gerileme ve âdet düzensizlikleri görülebilir.

Kanamayla ilgili belirtilerin başında özellikle bacaklarda olmak üzere leke (peteşi) biçiminde küçük kanama odakları, çürükler, iğne yerleri çevresinde kan toplanması, burun ve dişeti kanamaları ve düzensiz dölyatağı kanamaları gelir; bazen de kas içinde pıhtılaşmış kan birikmesi (hematom) görülür. Kapı toplardamarı sisteminde kan basıncının yükseldiği olgularda bu durumdan kaynaklanan mide-yemek borusu kanamaları çok ağır olabilir. Öte yandan kanda amonyak düzeyinin yükselmesi ve karaciğer hücrelerinin kansız kalmasıyla da bir kısır döngü yerleşir.

Laboratuar verileri hafif karaciğer yetmezliğindekilere benzer, ama daha şiddetlidir. İdrarda ürobilin daha yüksektir; protrombin etkinliği yüzde 70′in altına düşmüştür. Bromsülfoftalein testi 45 dakika sonunda karaciğerde temizlenmeyen miktarın yüzde 20′den fazla olduğunu gösterir.
Ağır Karaciğer Yetmezliği
Ağır karaciğer yetmezliği evresine geçiş akut karaciğer atrofisinde (doku gerilemesi) olduğu gibi bazen çok hızlıdır. Kronik karaciğer hastalıklarında ve özellikle sirozda ise yavaş ve aşamalıdır. Ama çeşitli etkenler bu süreci hızlandırabilir.

Hastalığın gelişmesini hızlandırıcı koşullar arasında mide-yemek borusu kanamaları, yineleyen enfeksiyonlar, bağırsaklarda aşın mayalanma, tiazit grubu idrar söktürücü ilaçların denetimsiz kullanımı, iğneyle karından birçok kez sıvı alınması ve buna bağlı elektrolit kaybı, akut alkolizm, morfin, barbitüratlar, amonyum tuzu ya da metiyonin gibi maddeler ve aşırı proteinli beslenme sayılabilir.

Ağır karaciğer yetmezliğinde ortaya çıkan klinik tablo da çok çeşitli olabilir.
Karaciğer Yetmezliği Genel Tedavisi
Birçok değişik karaciğer hastalığından kaynaklanabilmesi, farklı biçimlerinin bulunması ve ağırlığı değişen aşamalarının olması nedeniyle her karaciğer yetmezliğinde geçerli olabilecek bir tedavi belirlenemez. Her olguda hastanın kişisel özelliklerini ve bozulan karaciğer işlevlerini dikkate alarak tedaviyi planlamak hekimin görevidir. Öncelikle yapılması gereken karaciğer yetmezliğinin nedenini araştırmak ve tedavide bunu hedef almaktır.

Genel sağlık önlemleri ve beslenmeye dayalı tedavi.
Diyet (perhiz) tedavinin temelidir. Tedavide aşağıdaki koşullara uyulması gerekir:
• Orta boy ve ağırlıkta bir hasta günde 2.000-2.500 kalori ve vücut ağırlığının her kg’si için en az 1 gr protein almalıdır. Öğünlerde az miktarda ve sık aralıklarla yemek önerilir.
• Yeterli vitamin almalıdır. Alkolizme ve safra sistemine bağlı sirozda C vitamini desteği gerekir; özellikle sarılık olgularında K vitamini gereksiniminin belirteci olarak protrombin zamanı iyi denetlenmelidir.
• Özellikle alkolikler yüksek miktarda protein ve kalori almalıdır. Ödem oluşan ve karın boşluğunda sıvı biriken hastalarda sodyum ve su alımı sınırlanmalıdır (besinlerdekinden başka günde 1 lt su).
• Alkollü içkiler tümüyle yasaklanmalılar. Hastanın beslenmeyle gerekli miktarda kalori alamadığı durumlarda ya da ağır karaciğer yetmezliğinde perhize ek olarak toplardamardan glikoz eriyikleri verilmelidir. Hastaya ;
- yüzde 10 (1 litre=450 kalori) ya da yüzde 20-40 (bu durumda flebiti önlemek için bir kateter aracılığıyla) glikoz eriyiği ya da
- damarları daha az tahriş etmesi nedeniyle yüzde 10 früktoz eriyiği verilebilir.

İleri yetmezlik olgularında hasta günün büyük bölümünü yatakta geçirmelidir.
İlaç tedavisi
• Karaciğeri koruyucu ilaçlar
Çok çeşitli yapıda ilaçlar bu başlık altında toplanır, ama bunlardan hiçbirinin gerçekten etkili olduğu kanıtlanmamıştır.

Karaciğeri koruyucu ilaçların tedavide yaygın olarak kullanılmasının sağlam bir gerekçesi yoktur. Olguların büyük bölümünde de bunlar plasebo etkisinden fazlasını göstermez.
• Komplikasyonlara yönelik ilaçlar
Karaciğer yetmezliğinin tedavisinde gerçekten etkili ilaç yoktur, ama vücudun su toplaması, kanama gibi komplikasyonlara yönelik tedavi yapılır.
Akut Karaciğer Yetmezliği
Akut karaciğer yetmezliği aniden ortaya çıkar, çok ağır gidişlidir ve temel belirtisi bilinç kaybı ya da karaciğer komasıdır. Ağır karaciğer iltihaplanılın, mantar ya da başka zehirli madde zehirlenmelerinin sonucu olan bu olgularda bütün karaciğer işlevleri durur; iyi huylu karaciğer yetmezliğindeki gibi yalnızca bir işlevin durması söz konusu değildir. Bu nedenle de hastada derin bir kan zehirlenmesi görülür. Tedavide toplardamar yoluyla verilen sıvılardan, karaciğer özütlerinden, vitaminlerden ve kan naklinden yararlanılır. Eğer karaciğer lezyonların onarma ve her organdan çok daha iyi başardığı iş olan hücrelerini yenileme zamanını bulursa koma geriye dönebilir. “Yapay böbrek” gibi bir “yapay karaciğer” henüz bulunmadığından hastanın kanını temizlemek için bazen domuz karaciğeri kullanılır; hastanın kanı insan karaciğerine çok benzeyen bu organdan geçerek dolaşır ve temizlenir.

Bilmek İstedikleriniz
Karaciğer biyopsisi nedir?
Özel yöntemlerle karaciğer dokusundan alman parçanın sabitleştirilip boyandıktan sonra, mikroskopla incelenmesidir.

Biyopsi nasıl yapılır?
En az son 12 saattir aç olan hasta sol yanı üzerine yatırılır; göğüs kafesinin sağ yanına karaciğer düzeyinde yerel anestezi yapılır. Özel biyopsi iğnesiyle karaciğere girilerek doku parçası alınır.

Karaciğer biyopsisi tehlikeli midir?
Gerekli önlemler alındığında ve biyopsi doğru yapıldığında ölüm tehlikesi son derece azdır ve yüzde 0,01′i aşmaz. Ender görülen bazı sorunlu olgularda ortaya çıkabilen komplikasyonlar da kısa zamanda düzelir.

Karaciğer biyopsisi ne zaman yapılmalı, ne zaman yapılmamalıdır?
Karaciğer biyopsisi tam iyileşmeyen ve yineleyen karaciğer iltihabında, alkolik karaciğer iltihabında, uzun süren sanlıklarda ayırıcı tanıya ulaşmak ya da karaciğer büyümelerinde nedeni aydınlatmak için, karaciğer işlev testleri bozuk çıktığında, akut viral hepatit tanısını kesinleştirmek amacıyla, kronik karaciğer hastalığında tedavi yönteminin başarısını değerlendirmek için yapılabilir. Uygulanamayacağı durumların başında ise kanda trombosit sayısının düşüklüğüne bağlı pıhtılaşma bozuklukları, yerel enfeksiyonlar, karaciğerde ekinokok kistlerinin ya da damar tümörlerinin bulunması gelir. Hastanın istemediği durumlarda da biyopsi yapılamaz.

Karaciğer biyopsisi uygulamada ne yarar sağlar?
Karaciğer hastalıklarının modern tam yöntemleri arasında eşsiz bir yeri olan bu inceleme uzman hekimin karaciğer lezyonuna doğrudan bakmasına olanak verir. Böylece doğru tanı ve tedavi olanağı sağlar.

Karaciğer komasına işaret eden belirtiler nelerdir?
Siroz hastalığı ilerledikçe önceden ruhsal dengesi ve ruh sağlığı yerinde olan hastada bazı değişiklikler ortaya çıkabilir. Aşın keyiflilik (öfori) ya da ruhsal çöküntü görülür; hasta uyuklar, zor konuşur, ellerinde hafif titreme başlar, yazıcısı ve düşünce akışı bozulur. Bunlar uyancı olması gereken işaretlerdir, çünkü koma öncesi (prekoma) durumunun belirtileridir. Hasta hemen hastaneye kaldırılıp tedavi edilmezse prekoma derin komaya dönüşür ve bilinç bulanıklığının yerini tam bir bilinç kaybı alabilir.

Büyümüş karaciğer kronik hepatite mi işaret eder?
Karaciğer büyümesi (hepatomegali) kronik karaciğer hastalıklarında sık rastlanan bir durumdur. Ama her karaciğer büyümesi endişe verici değildir; büyümenin birçok türü arasında işlevsel nedenlere bağlı olanlar da vardır. Örneğin, çocuklarda, yaşlılarda ya da göğüs kafesi ve kamı belirli bir biçimde olan kişilerde, karaciğerin kaburga yayının altında iki parmak büyümüş olması tümüyle normaldir. Karaciğer büyümesinin saptandığı her olguda, telaşa kapılmadan hekimin önereceği karaciğer işlev testleri yapılmalıdır.


Tarih 10 Ocak 2011

Yorum yazın