Penis ve Testis Tümörleri

Penis ve Testis Tümörleri
Seyrek görülen, ama hemen her zaman kötü huylu olan tümörlerdir. Genç erkeklerde daha çok görülmeleri, tedavide önemli psikolojik sorunlara da yol açar.

Testis Tümörleri
Testis (erbezi) dokularının sürekli çoğalma etkinliği göstererek tümör gelişimine oldukça uygun bir ortam hazırlamasına karşın, testis tümörleri seyrek görülür.

Testis kanserinin cinsel yaşamın en etkin olduğu dönemlerde ortaya çıkması, hastanın psikolojik durumuna dikkatle eğilmeyi gerektirir.
Görülme Sıklığı
Testis tümörleri erkeklerde görülen tümörlerin yüzde 1′ini, idrar ve üreme yolları tümörlerinin yüzde 3-10′unu oluşturur. Her yıl 100 bin kişiden 3′ünde testis tümörü görülür. Bu oran 20-40 yaş arasında 100 binde 6′ya çıkar. Testis tümörleri 18-34 yaşlarında kan kanseri (lösemi), lenfom ve beyin tümörlerinden sonra kanserden ölüm nedeni olarak 4. sırada yer alır.
Nedenleri
Testis dokusunda travma ve kriptorşidizm (testislerin doğuştan torbaya inmemiş olması) tümör oluşumunu kolaylaştıran etkenlerdir. Karında bulunan testislerin altı yaşından önce cerrahi girişimle yerine konması (orşidopeksi), sayesinde oluşabilecek kütle daha çabuk fark edilebilir. Bazı uzmanlara göre ergenlikten sonra kriptorşidizmin en etkili tedavisi orşidopeksi değil, testisin cerrahi girişimle alınması, yani orşiektomidir.

Hastalığın kalıtsal olduğuna ilişkin kesin kanıt yoksa da, testis tümörlerine bazı ailelerde daha sık rastlandığı bilinmektedir. Ayrıca deneysel olarak, kemirici hayvanlarda testis içine çinko ve kadmiyum gibi metal tuzları verilince tümör oluştuğu görülmüştür.

Tümör Tipleri
Testis içindeki herhangi bir hücreden kaynaklanabilen tümörler, bu hücrelerin tipine göre yapısal ve işlevsel farklılık gösterir. Olguların yüzde 98′e varan büyük bölümünde tümörler doğrudan sperma üretmekten sorumlu dokudan kaynaklanır.

Bu tür tümörlerin en sık (yüzde 50′den fazla) görüleni, birincil sperma hücrelerinden (spermatosit) kaynaklanan seminomlardır. Aynı dokudan kaynaklanan teratokarsinom, embriyonsu karsinom ve koryokarsinom ise daha az farklılaşmış hücrelerden çıkan kötü huylu tümörlerdir. Testislerde Leydig ve Sertoli adlarıyla bilinen iki ayrı hücre tipi vardır. Çok daha az görülen bu hücrelerin tümörleri sırasıyla leydigom ya da Leydig hücresi tümörü ve androblastom adlarıyla tanınır.
Belirtileri
En sık (olguların yüzde 75-90′ında) rastlanan belirti, tek bir testisin, genellikle ağrısız biçimde büyümesidir. Testis üzerinde tümsekleşme, olguların yüzde 15-35′inde kasığa yayılan bir ağrıya neden olur. Muayene sırasında fark edilen teslisteki kütle farklı büyüklüklerde olabilir. Yeni gelişen ve özellikle seminom tipinde olmayan tümörlerde seyrek olarak tümörün testis torbası (skrotum) derisine yapıştığı görülür. Olguların yüzde 53-57′sinde tümör sağ testistedir. Genellikle hasta hekime geç gitmekte, ilk belirtilerin ortaya çıkmasından tanı konmasına değin geçen süre 6 ayı bulmaktadır. Hasta bel ağrılarından yakınıyorsa, tümörün karın zarı (periton) arkası lenf düğümlerine sıçradığından kuşkulanmak gerekir. İlerlemiş evrede, karnın elle derinleme muayenesinde, sağrı bölgesinde ve/ya da omurganın dış bölgesinde kütle saptanabilir. Bazı olgularda, büyümüş lenf düğümlerinin idrar yollarına baskı yapmasına bağlı olarak idrar akımı kesilebilir. Koryokarsinom ya da androblastom tipi tümörler söz konusu olduğunda memelerde büyüme (jinekomasti) ve meme başlarında koyulaşma saptanır. Bazı androblastomlar erkeklik özelliklerinin belirginleşmesine yol açmakla birlikte testis tümörlerinin önemli bir bölümü hormonal açıdan etkin değildir. Leydig hücrelerinden kaynaklanan tümörler erkeklik özelliklerinin ergenlikten önce ortaya çıkmasına neden olur.

İncelemeler
Testiste ortaya çıkan her türlü kabarıklıkta önce tümörden kuşkulanmak gerekir. Böyle bir kütlenin niteliğini saptamak için testisin içinden parça alınması (biyopsi) gerekir. Biyopsi incelemesi ancak lezyonun tümör olup olmadığını anlamaya yarar. Testis tümörü saptanınca hastanın durumu ve kesin tanı için çok daha ayrıntılı incelemeler yapmak gerekir.

Testis tümörlerinin tanısında, iki aşamada gerçekleştirilen ayrıntılı radyolojik incelemelere başvurulur. İlk aşamada orşiektomi girişiminden önce göğüs filmi ve lenfografiden (kontrast madde verilerek lenf sistemi filminin çekilmesi) yararlanılır. Orşiektomi sonrası incelemeler ise bel-aort bölgesinin, bel göğüs bölgesine kadar olan bölümünün bilgisayarlı tomografisi, ürografi ve alt ana toplardamarın filminin çekilmesini içerir. Bu incelemelerin amacı, seminom dışı tümörlerde karın zarı arkasındaki lenf düğümlerinde bulunabilecek ikincil tümör odaklarının (metastaz) saptanmasıdır. Böyle bir durumla karşılaşılırsa yapılan incelemeler bu odakların çıkarılma yöntemlerini belirlemeye, seminomlarda ışın tedavisi yapılacak bölgenin doğru biçimde saptanmasına ve ilaç tedavisinden (kemoterapi) sonra gerileme olup olmadığının anlaşılmasına yardımcı olur.

Gerektiğinde karaciğer ve karın zarı arkasının incelenmesi için ultrasonografiden yararlanılabilir. Kuşkulu bir kütleye rastlanırsa bu görüntüleme yönteminin yardımıyla ince bir iğne kullanılarak biyopsi yapılabilir. Bilgisayarlı tomografi hastalığın durumuna ilişkin çok yararlı bilgiler verir. Bilgisayarlı tomografi uygulamasının ilaç tedavisinden önce yapılması karın zarı arkasındaki değişikliklerin önceden bilinmesini ve ilaçlara verilen yanıtın daha sağlıklı değerlendirilebilmesini sağlar.

İskelet ve beyin sintigrafisi gibi incelemeler herhangi bir belirti beklenmeksizin yapılmalıdır. Sindirim sistemi ve karaciğer filmlerine, kuşku verici belirtiler varsa başvurulur. Yapılacak inceleme belirtilere yol açan organlarla sınırlıdır. İlk tedavinin ardından hastalığın bütünüyle gerilediği ve belirtilerin kaybolduğu durumlarda önce 1-2 ay arayla, 2. ve 3. yıllarda 3-4 ay arayla göğüs filmi çekilir. Üç ayda bir bilgisayarlı tomografi incelemesi önerilir. Ayrıca lenfografi yapılabilir.

Son yıllarda laboratuar incelemelerine ağırlık verilmektedir. Özellikle belirteç denen bazı biyolojik maddelerin tümör tanısında taşıdıkları önem daha iyi anlaşılmıştır. Bunlar dölütte plazma proteinlerinin büyük bölümünü oluşturan alfa-fetoprotein (AFP) ve eteneden (plasenta) salgılanan koriyon gonadotropininin beta parçasıdır (B-HCG). Radyo-immünolojik yöntemlerle yapılan ölçümlerde, seminom dışında testis tümörü olan hastaların yüzde 65-70′inde AFP, yüzde 55-60′ında B-HCG değerleri yüksek bulunmuş, her iki belirtecin bir arada ölçülmesiyle bu oran yüzde 85-87′ye kadar yükselmiştir.

Bu belirteçlerin testlerde olumlu (pozitif) sonuç vermesi, klinik ya da yapısal olarak ortaya konamasa bile, tümörün varlığını ve etkin halde olduğunu göstermeye yeterlidir. Her iki belirtecin düzeyleri mutlaka eşzamanlı olarak ölçülmelidir. Seminom dışı tümörlü hastaların yaklaşık yüzde 40′ında bu iki belirteçten yalnızca birinin düzeyi yüksektir. Ayrıca hastalığın gidişi sırasında iki belirtecin düzeyi paralellik göstermez. Cerrahi girişim, ışın ve ilaç tedavisinin ardından belirteçlerin kanda yeterince azalmaması, tümörün gizli artıklarının bulunduğunu düşündürmelidir. Belirteç düzeylerinde ani yükselmeler ise hastalığın yinelemekte olduğunun bir göstergesidir. Ama bu durumdan emin olmak için başka incelemeler de gereklidir. Genel olarak belirteçlerin düzeyindeki değişiklikler, hastalığın yinelediğini ya da gerilediğini birkaç ay öncesinden gösterdiği için AFP ve B-HCG’nin düzenli olarak saptanması tedavide büyük önem taşır. İlk klinik muayenede ve tedavi amacıyla yapılan her türlü girişimden sonra ölçüm yapılmalıdır.

Hastalığı tam anlamıyla gerileyen, tedaviden önceki belirteç düzeyleri yüksek olan ya da teslisleri çıkarılmadan önceki belirteç düzeyleri bilinmeyen hastalarda, incelemeler belirli bir düzen içinde sürdürülür. İlk yılda her ay, 2. ve 3. yıllarda 4 ayda bir, 5. ve 6. yıllarda 6 ayda bir yapılacak incelemeler hastalığın gidişinin iyi bir biçimde izlenebilmesini sağlar. Ayrıca klinik ve radyolojik incelemeler sırasında doğacak her yineleme kuşkusu karşısında belirteç düzeylerine bakılmalıdır.

Belirteç olarak kullanılabilecek öbür maddelerden laktikdehidrogenaz özellikle seminomlar ya da seminom dışı büyük kütleler olduğunda yararlıdır. Karsinoembriyonal antijen ise düz bağırsak (rektum) ve kalınbağırsak kanserlerinde daha önemlidir.

Testis tümörü olan hastaların ersuyunda (semen) canlı sperma sayısının azalmasına sık rastlanır. Ayrıca ilaç tedavisi de üreme hücrelerine zarar verebilir. DNA yapısına girerek tümörlü hücrenin aşın çoğalma eğilimini ketleyen alkilleyici ilaçlar kullanılmıyorsa, bu tür etki geçicidir.
Ayırıcı Tanı
Testis tümörlerini, verem (tüberküloz), genellikle testisin darbe görmesine bağlı olarak gelişen kan oturması (hematom), testis iltihabı (orşit) ve seyrek olarak başka bir organdan sıçrayarak testiste ortaya çıkan ikincil tümörlerden ayırt etmek gerekir. Verem testisin üstünde, bu organa yapışık duran ve sperma hücrelerine depo işlevi gören epididimde ortaya çıkar. Veremin özgün lezyonu olan tüberkül kütleleri, tespih tanesi gibi yuvarlaktır, bazen de testis dokusunda kireçlenme görülür. Verem tanısı için daha ayrıntılı bir inceleme için radyografiden yararlanılır.

Testise bir darbe geldiğinin bilinmesi hemen her zaman testis dokusunda hematom oluşumunu düşündürmekle birlikte, pıhtının testis dokusunda yarattığı kalıcı şişliğin ve onarım sürecinde ortaya çıkan lifsi dokunun ayırıcı tanısı güçtür. Basit bir testis iltihabı, akut iltihap belirtilerinin varlığından dolayı kolaylıkla ayırt edilebilir. Çeşitli irilikte nodüllerin oluştuğu granülomatoz iltihap ise seyrek görülür ve yanlışlıkla tümör tanısı konmasına yol açabilir. Ama ayırt edici tanı mikroskobik incelemeyle kesinlik kazanır.
Hastalığın Gidişi ve Komplikasyonlar
Tümör önce bütün testise yayılır. Bölgesel lenf düğümlerine sıçrama (metastaz) oldukça sık görülür. Seminomluların yüzde 50′sinden fazlasında, seminom dışı tümörlerin yüzde 75-80′inde, klinik tanı sırasında bu metastazlara rastlanmaktadır. Tanı gecikirse büyüyen lenf düğümlerinin dokulara basınç yapmasından kaynaklanan belirtiler ortaya çıkar. Kasık lenf düğümlerine metastaz yalnızca bütün testis torbasına yayılan tümörlerde ya da kasık kanalından torbaya inmeyen testisten çıkan tümörlerde görülür. Testis tümörlerinin yayılımı testis torbası içinde yer alan spermatik kordon toplardamarları aracılığıyla, tümör sağ testisteyse alt ana toplardamara, sol testisteyse sol böbrek toplardamarına doğru olur. Koryokarsinomlar özellikle lenf düğümlerine yayılmadan doğrudan toplardamar yolunu kullanır. Akciğerler lenf düğümü dışındaki metastazların en sık görüldüğü organlardır. Metastazlar en çok yuvarlak biçimli, çok sayıda ve farklı büyüklüktedir. Daha ileri evrelerde akciğer zarında (plevra) sıvı toplanır, karaciğer, kemik ve beyin metastazları görülür.

En sık görülen komplikasyonlar aşağıda sıralanmıştır:

• Baskı ve tıkanmaya bağlı belirtiler
- Karın zarı arkasındaki büyük lenf düğümlerinin idrar yollarına, alt ana toplardamara ve omurganın yanlarında bulunan sinirlere baskı yapmasından kaynaklanır. İlerlemiş olgularda mideye yayılma olabilir.

• Solunum yetmezliği – Akciğer dokusundaki metastazların yaygınlığına ya da akciğer zarı katmanları arasındaki sıvıya bağlı olarak akut ya da kronik solunum yetmezliği ortaya çıkabilir.

• Beyin metastazları – Tek bir odakta ya da olguların yüzde 15′inde görüldüğü gibi çok sayıda olabilir.
Tedavi
Geliştirilen tedavi girişimleri sayesinde embriyonsu yapıda testis tümörlerinin her tipinde ve evresinde iyileşme sağlanabileceği gösterilmiştir. Tedavide bu ilerleme, seminomlarda yüksek enerjili yaygın ışın tedavisi aracılığıyla, seminom dışı tümörlerde ise birden çok ilaç kullanımına dayalı kemoterapiyle sağlanmıştır. Günümüzdeki tedavi sorunları özellikle seminom dışı tümörlerde ortaya çıkar. Bu sorun, seçilen ilk ilaçlardan sonra tedavinin hangi ilaçlarla sürdürüleceği noktasında yoğunlaşır. İlerlemiş evrelerde bulunan ya da yalnızca cerrahi tedavi uygulanıp somadan yinelemiş olgularda, bir engel yoksa cerrahi girişimle birlikte çok ilaca dayalı kemoterapi uygulanabilir. Ayrıca yeni ilaçlar ve ilaç tedavisinde kullanılabilecek maddeler üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Bunların özellikle metastazı olan hastaların iyileşmesine önemli ölçüde katkıda bulunacağı sanılmaktadır.

• Cerrahi tedavi – Testis tümörlerinde uygulanacak orşiektomi her durumda bütün testis ve çevre dokusunun alınmasıyla gerçekleştirilir. Köktenci olmayan ve yanlış uygulanan cerrahi girişimler sonucu tümörün hem testis torbalarının bulunduğu bölgede, hem de kasık lenf düğümlerinde yineleme olasılığı oldukça yüksektir. Bu ikinci olasılık, daha önce yapılan bir cerrahi girişim nedeniyle lenf akışı bozulmuş hastalarda (örneğin çocuklukta kriptorşidizm ya da skrotum fıtığı nedeniyle ameliyat edilmiş olanlarda) yüksektir.

Karın zarı arkası lenf düğümleri ise seminom dışı embriyonsu hücre tümörlerinde ya da saf koryokorsinomlarda alınmalıdır. Bazı klinik çalışmalar, karın zarı arkasındaki lenf düğümlerinin önemli ölçüde etkilendiği seminom olgularında da lenf düğümlerinin alınmasında yarar olduğunu göstermiştir. Gerçekten de bu tip tümörler, genellikle tipik seminomlara göre ışın tedavisine daha az yanıt verir. Bu girişim, tümör tipinin kesin olarak anlaşılmasından sonra uygulanmalıdır.

Bazen hastanın durumu ancak karnı açılarak incelendiğinde anlaşılabilmektedir. Uygulanan teknik ne olursa olsun, büyük damarlar boyunca uzanan bütün lenf dokusu ve çevresindeki bağdoku çıkarılmalıdır. Kasık lenf düğümleri yalnızca bu bölgede klinik ya da radyolojik olarak metastazdan kuşkulanıldığı durumda çıkarılır. Lenf düğümlerinin tam olarak çıkarıldığından emin olmak için gözle görülür bütün lenf düğümlerinin çıkarılması ya da lenfografi incelemesinde büyümüş lenf düğümlerinin çıkarıldığının görülmesi gerekir. Cerrah keserek aldığı bölgenin sınırlarında gözle görülür tümör artıklarının bulunmamasına bakarak tümörün bütünüyle çıkarıldığına karar verir. Bu bölümler metal mandallarla işaretlenir.

Beş yıllık sağ kalma süresi, seminom dışı tümörlerde karın zarı arkası lenf düğümlerinin etkilenip etkilenmediğine bağlıdır. Tümörün bütünüyle çıkarılıp çıkarılmaması da sağ kalma süresini etkiler.

• Işın tedavisi (radyoterapi) – Seminomlu hastalarda seçilecek tedavi aşağıdaki gibi düzenlenebilir:
a) Işın ve ilaç tedavisinin birlikte uygulandığı hastalarda kemik iliğinin zarar görme olasılığı yüksektir. Bu nedenle ışın verme olanağı yoksa lenf düğümlerini çıkarma yoluna gidilmelidir.
b) İlerlemiş evredeki bütün olgularda “kısmi gerileme” durumunda, tedavinin bitiminden 8 hafta sonra, özellikle de ilk tanı anaplastik seminom ise cerrahi tedavi düşünülmelidir. Hastalık yinelerse daha sonra ilaç tedavisi uygulanır.

Koryokarsinom bir yana bırakılırsa, seminom dışı tümörlerde ışın tedavisi, diyafram altındaki başlıca lenf düğümlerinin alınmasından sonra uygulanır. Özellikle mikrometastazlar, yani lenfografi ile gösterilemeyen ikincil tümör odaklan üzerinde etkili olan bu tedavide beş yıl süreyle sağ kalma, lenf düğümlerinin çıkarılması sonrası elde edilen oranlara (yaklaşık yüzde 90) yakındır.

Lenf düğümünün cerrahi girişimle çıkarılması (lenfadenektomi) ile ışın tedavisi arasındaki seçim, bölgesel, sınırlı tümörlerde uzmanların görüşüne bağlıdır. Günümüzde onkologlar (kanser uzmanları) lenfadenektomiyi yeğlemektedirler. Böylece hastalığın gerçek evresi saptanıp daha sonraki tedavi planlanabilir. Buna karşılık, ameliyatla ulaşılamayan bölgelerdeki odakların temizlenmesinde ışın tedavisi yararlıdır.

Başka tümörlerde olduğu gibi ışın tedavisi mediyastin (akciğerler arasındaki bölge), karaciğer ya da böbrek üzerindeki baskıyı ve bu baskının yol açtığı ağrıyı azaltmak ya da beyin metastazlarını küçültmek için uygulanabilir. Genel olarak ışın tedavisi, seminomlarda seminom dışı tümörlere oranla daha etkilidir. Kütle büyüdükçe ışın tedavisinin etkisi azalır.

• İlaç tedavisi (kemoterapi) – Tümör tedavisinde yeni ilaçların ve tedavi yollarının kullanılması, ilerlemiş evredeki bütün testis tümörlerinin gelişmesini sınırlama olanağı sağlamıştır.

Günümüzde kullanılan ilaçlar, hastaların büyük bölümünde iyileşme sağlamaktadır. Günümüzde bütün testis tümörlerinin tedavisinde tümöre karşı etkili olan değişik ilaçlar bir arada kullanılmaktadır.

Ama bu ilaçların etkisini kesin biçimde saptamak için daha kapsamlı verilere gereksinim vardır. Örneğin 2-3 kürlük tedaviden sonra tümör metastazında tam gerileme sağlanabilmesine karşın, özellikle yaygın metastazları olan hastalarda kaç kür ilaç kullanılması gerektiği tartışmalıdır. Uzun süre kullanıldığında ilaçların kalıcı zehir etkisi yarattığı da bir gerçektir.

Uygulamada üç kür ilaç tedavisinden sonra yanıt alınmazsa, aynı tedaviyle iyileşme olanağı bulunmadığı sonucuna varılır. Ayrıca başlangıçta sağlanan gerileme etkisinin devamı için tedaviyi sürdürmek yararsızdır. Gene de, ilaç tedavisi sonrası uygulanan cerrahi girişimin tümör gelişimini durdurmadığı görülürse, en az iki kür ilaç kullanılması yararlıdır.

• Komplikasyonların tedavisi – Testis tümörlerinde komplikasyonların tedavisi çok güçtür. Günümüzdeki tedavi olanakları erken tanıyla birlikte tehlikeli komplikasyonların ortaya çıkmasını engelleyebilmektedir. Ama bu ikincil hastalıkların ortaya çıkması, artık vücuttaki tümör oluşum sürecinin son evreye yaklaştığını, daha önce kullanılan bütün ilaçların tedavi edici özelliklerini yitirdiğini gösterir.

• Yan etkiler – Testis tümörlerinin tedavisinde cerrahi girişimlerin ve kullanılan ilaçların çeşitli yan etkileri olabilir. Bu yan etkiler hastaya ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. Ameliyatla karın zarı arkasındaki lenf bezlerinin iki yanlı olarak bütünüyle çıkarılması, olguların yaklaşık yüzde 80′inde sperma üretiminin durmasına,yani kısırlığa yol açar. Bazı hastalarda normal boşalma, cerrahi girişimden yıllar sonra kendiliğinden, bazılarında da ancak cinsel birleşmeden 1-2 saat önce uyancı ilaç alınması sayesinde gerçekleşir. Ayrıca tedaviye başlamadan önce olguların yüzde 90′ında ersuyu (semen) sıvısının çok az sperma içerdiği ya da hiç içermediği unutulmamalıdır. Testislerin sperma üretimi birbiri ardına alman ilaçlardan sonra daha da azalır. Tedavide alkilleyici ilaçlar kullanılmazsa, sperma azlığı ya da yokluğu geçicidir. İlaç tedavisinin ardından yapılan cerrahi girişimlerde kanama, enfeksiyon gibi etkiler ortaya çıkabilir. Seminom dışı tümörlerde uygulanan ışın tedavisi geç yan etkilere, örneğin bağdokusu artışına, ışınıma bağlı doku ölümüne, kısırlığa ve yeni bir tümörün ortaya çıkmasına neden olabilir.

İlaç tedavisinin yan etkileri, özellikle testis tümörlerinde kullanılan cisplatin ve bleomisinin sonradan ortaya çıkan zehirleyici etkilerine bağlıdır. Özellikle tedavi kürleri sırasında hastaya yeterince sıvı verilmemişse, cisplatin ilerleyici böbrek rahatsızlığına, daha seyrek olarak da işitme azlığına yol açar. Vücutta biriken ilaç dozu 1.000-1.200 mg/m2′ye ulaştığında bu ağır yan etkilerin ortaya çıkması hemen hemen kaçınılmazdır. Bu nedenle 3-4 kürlük tedaviden sonra sık sık böbrek işlev testleri ve işitme kontrolleri yapılmalıdır. Aynı biçimde biriken toplam bleomisin dozu 200-250 mg/m2′yi aşarsa, akciğer iltihabı ve akciğerde bağdoku artışı görülür. Yineleyen radyolojik kontrollerde bleomisine bağlı akciğer hasarı izlenmelidir. Önceden bleomisinle tedavi edilen hastalarda, ameliyatın ardından akciğer komplikasyonu gelişme olasılığı yüksektir.

İlaç tedavisinde kullanılan adriamisin adlı ilaç da biriken toplam dozu 550-600 mg/m2′ye eriştiğinde kardiyomiyopatiye (kalp kası hasarı) yol açabilir. Olguların önemli bölümünde akut yan etkiler bulantı ve kusmadır. Vinblastin verilmesinin ardından olguların yüzde 50′sinden fazlasında kas ağrıları ve bağırsakta kısmi felç ortaya çıkabilir. Bu yan etkiler önemliyse de 4-6 günde geriler. Olguların büyük çoğunluğunda kemik iliğinin etkinliği azalır. Bu da olgulann yüzde 10′unda, akyuvar yapımı yetersizliğine bağlı olarak bağışıklığın zayıflamasına ve mikroorganizmaların bütün vücuda yayılması sonucu yaygın enfeksiyonlara yol açar. Sonuç olarak ilaç tedavisi sürerken 3-4 günde bir kan sayımı yapılmalı ve hastanın ateşi yükseldiğinde hemen antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Bazı olgularda iyileşmeyi sağlamak için akyuvar nakli gibi daha yoğun bir tedavi gerekebilir. Seyrek görülmekle birlikte kandaki trombositler azalırsa trombosit verilir. Kansızlık ise daha seyrek görülür.

Hastalarda ilaç tedavisine bağlı tam ya da kısmi saç dökülmesi çok sık ortaya çıkar. Ama bu hemen her zaman geçici bir yan etkidir.
Beklenen Gidişi (Prognoz)
Testis tümörlerinin gidişinde önemli ölçüde iyileşme sağlanmıştır., Bu iyileşme, artık daha doğru tanı konabilmesi, daha etkili tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ve tedavinin daha iyi yönlendirilmesi sayesinde gerçekleşmiştir.

• Seminomlar – Seminomlar için 5 ve 10 yıllık yaşama süresi olguların yüzde 55′inden yüzde 90′ına kadar değişir. Ortalama yüzde 72 olan yaşama süresi ve iyileşme oranı hastalığın girdiği evre ile uygun tedavinin yapılıp yapılmamasına göre önemli ölçüde değişir. Tedavide başarının tümör kütlesinin büyüklüğüyle ilgisi yoktur.

• Seminom dışı tümörler – Bu tümörlerde sağ kalma süresi hastalığın evresine uygun tedaviye, metastazların yaygınlığına ve yerlerine, biyolojik belirteçlerin varlığına bağlıdır.

Biyolojik belirteçlerin varlığı, tam bir gerilemenin olup olmadığını göstermesinin yanı sıra, yaşama süresine ilişkin bilgi vermesi açısından önemlidir. AFP ve B-HCG’nin değerleri, tümörleri bütünüyle gerilemiş durumdaki hastaların yüzde 90′ında normaldir. İki belirteç de yüksekse bu oran yüzde 40′a (yalnız AFP için yüzde 25, yalnız B-HCG için yüzde 45) iner. Ayrıca LDH değeri 460 ünite/L’nin üzerinde olan hastaların yüzde 20′den azı ilaç tedavisine tam yanıt verir. Testis tümörlerinde LDH değeri yüksek olan hastaların yaklaşık yüzde 70′inde tümör, ameliyatla çıkartılamayacak kadar ilerlemiştir

Penis Tümörleri
Penis (kamış) tümörleri, gelişen sağlık hizmetleriyle birlikte azalma göstermiştir. Sıklığı ülkeden ülkeye değişir. Asya ülkelerinde hâlâ sık görülmektedir; Çin, Vietnam, Cava ve Tayland’da erkeklerde ortaya çıkan tümörlerin yüzde 12-19′unu oluşturur. Batı’da ise bu oran çok azalmıştır. ABD’de binde 1-2, Avrupa’da yüzde 1 dolayındadır. Sünnetin, sünnet derisi ile penis başı arasında penis bezi salgılarının birikimini engellediği ve bu nedenle tümör oluşumuna karşı koruyucu bir etki yaptığı sanılmaktadır. Sünneti yaşamının ilk yıllarında uygulayan Yahudiler arasında penis tümörlerine hemen hiç rastlanmaz. Buna karşılık daha geç sünnet olan Müslümanlarda tümör oluşumuna daha sık rastlanmaktadır. Penis tümörlerinin sağlık koşullarının kötü olduğu bölgelerde sık görüldüğü söylenebilir. Geri kalmış ülkelerde, sünnetsiz erkeklerde penis tümörü sıklığı yüksektir. Sağlık koşullarının kötülüğü penis tümörlerinin yanı sıra kronik penis iltihaplarının da daha sık görülmesine yol açmaktadır.

Cinsel ilişkiyle bulaşan hastalıklar ve kondiloma aküminata da (virüse bağlı penis siğili) penis tümörlerinin oluşumunu kolaylaştıran etkenlerdir. Penis tümörleri en çok 50-60 yaşlarında görülür.
Belirtileri
Ülserli ve yayılma eğilimi olan penis tümörü, yassı bir kabartı biçiminde ortaya çıkar. Kabartının rengi gridir. Kısa sürede ortası çukurlaşır ve çukurun kenarında düzensiz bir kabarıklık kalır. Üstü kabarık, pürtüklü olan tip ise mantara benzer ve ilerleyerek zamanla bütün penisi kaplar. Penis tümörleri genellikle sünnet olmayanlarda geliştiği için, ilk belirtiler sünnet derisinin altında kalarak gözden kaçabilir. Bu durumda ilk fark edilen belirtiler sınırlı bir alanda ortaya çıkan sertlik, cinsel birleşme sırasında ağrı ve kanlı akıntıdır. İdrar yaparken yanma daha seyrektir ve ancak tümörün siyeğe (üretra) yayıldığı durumlarda ortaya çıkar.
İncelemeler
Tanıya yardımcı en önemli incelemelerden biri biyopsidir. Sünnetli hastalarda biyopsi için parça almak büyük bir güçlük çıkartmaz. Tersi durumlarda sünnet derisini geriye çekmek olanaksızsa bu deri kesilerek biyopsi yapılır.

Bölgesel lenf düğümlerinde büyüme olup olmadığını ya da lenf düğümlerinin etkilenip etkilenmediğini anlamak için lenfografiden (kontrast madde verilerek lenf sistemi filminin çekilmesi) yararlanılır.

Ayırıcı Tanı
Peniste kabartı hemen kötü huylu bir tümör kuşkusunu doğurur. Ülserli tip, frengiyi ya da cinsel yolla bulaşan başka ülserli hastalıkları düşündürebilir. Bu ülserin sınırlan, hastalığın öyküsü, VDRL testi, yumuşak ülserin kıvamı ve görünümü, büyük ve ağrılı lenf düğümlerinin bulunması ayırıcı tamda değerlidir. Ayırıcı tanı için göz önünde bulundurulması gereken öbür lezyonlar, kondiloma aküminata, küçük nodüllü lezyonlar, tüberkülom, akantom (iyi ya da kötü huylu, iğne hücreli bir kütle), lenf yollarında genişleme, sünnet derisinin iltihabına bağlı yağ bezeleri ve lökoplakilerdir.
Hastalığın Gidişi ve Komplikasyonları
Ülserli ve yayılarak ilerleyen tip hızlı gelişir, penis gövdesiyle sünnet derisine yayılma eğilimindedir ve çevre dokularda hasara yol açabilir. Bunun sonucunda enfeksiyonlar ve doku ölümü görülür. Tümör penisin gözenekli cisimlerine ve siyeğe yayılır. Vejetan (karnabahar görünümlü) tip ise yavaş ya da hızlı ilerleyerek bütün organı kaplar, ikincil enfeksiyonlara yol açar, ama penisin gözenekli cismine daha seyrek yayılır.

Tümör öncelikle lenf yoluyla iki yanlı olarak kasık lenf düğümlerine sıçrar. Az sayıda olguda tümör böğür lenf düğümlerine yayılır. Geç evrede ortaya çıkan bölgesel yayılma ülserli tipte daha çok görülür. Gene de lenfografi ve özellikle yapısal doku incelemesi uygulanmadan lenf düğümü büyümesinin tümör yayılımına mı, yoksa yineleyen enfeksiyonlara mı bağlı olduğuna karar vermek güçtür.

Hastalığın ilerlemesiyle penisin anormal bir biçim alması ya da hasara uğraması gibi belirtiler ortaya çıkar. Bu evrede iltihap ve kanama komplikasyonlarıyla hastalık tablosu ağırlaşır. Bu belirtiler tümörün gözenekli cisme kadar ulaştığını gösterir. Hastanın idrar yapması olanaksız ya da aşırı ağrılıdır. Hastalık genellikle görece yavaş ilerler. Ama hızlı ilerleyen olgular da vardır. Farklılaşmamış kötü huylu hücrelerden oluşan karsinomlar, daha hızlı ilerler. Bu süre birkaç aydan 1-2 yıla kadar değişir. Buna karşılık vejetan tipler 2-5 yıl arasında değişebilen daha yavaş bir ilerleme gösterir. Uzak organlara sıçrama seyrek görülür ve hasta daha çok bölgesel ve/ya da leğen bölgesindeki yaygın yinelemeler nedeniyle ölür.
Tedavi
• Genel ilkeler – Tümörlerin oluşumu göz önüne alındığında, önleyici tedavinin önemi ortaya çıkar. Sünnet derisinin tam anlamıyla geriye çekilemediği durumlarda sağlık ve temizlik yönünden sünnet gereklidir. Toplumda genel sağlık bilincinin geliştirilmesi ve olası iltihaplanmaların önüne geçilmesi tümöre karşı etkili bir korunma sağlar.

• Cerrahi tedavi – Tümör, penis ile sünnet derisi arasındaysa ve çevresinden en az 2cm sağlam doku alınabiliyorsa penise kısmi cerrahi girişim uygulanabilir. Tümörün gözenekli cisimlere yayıldığı ya da dokuların önemli bir bölümünün tümörden etkilendiği durumlarda penis bütünüyle alınır.

Tümör torba derisine yayılmışsa penisle birlikte testis torbası da çıkarılır. Kasık lenf düğümleri ise bölgesel lenf düğümlerine yayılma görülürse çıkarılmalıdır. Kasık lenf düğümlerinin iki yanlı olarak çıkarılması ve bu işlemin birincil tümörün çıkarılmasından 3-5 hafta sonra uygulanması gerekir. Böylece tepkisel iltihaplanmanın lenf düğümlerinde yol açabileceği büyüme geriler ve gerçek metastaz daha kolay ayırt edilir.

Penis tümörlerinde cerrahi girişim genellikle ilk seçilmesi gereken tedavi yöntemidir. Hasta yaşlıysa ve/ya da tümör penisin önemli bir bölümüne yayılmışsa mutlaka cerrahi girişim uygulanmalıdır. Öbür olgularda en azından başlangıçta seçenek olarak ışın tedavisi düşünülmelidir.

• Işın tedavisi (radyoterapi) – Radyum-226, iridyum-192 ya da seryum-137 iğneleriyle ya da yüksek enerjili ışın verilerek yapılabilir. Özellikle hasta gençse, ilerlemiş evrelerde bile ışın tedavisi uygulanmalı, tam iyileşme sağlanamazsa cerrahi girişime başvurulmalıdır. Kasık-böğür lenf düğümlerinin tedavisinde ve bölgesel lenf düğümlerinin ameliyatla çıkarılamayacak olması durumunda ışın tedavisi uygulamak gerekir. Genel olarak olguların yüzde 50′sinde tümörde tam gerileme sağlanır; küçük ve yüzeysel tümörlerde ise iyileşme oranı daha yüksektir.

Beklenen Gidişi (Prognoz)
Penis kanserlerinin tedavisinde alınacak genel sonuçlar, hastanın sosyoekonomik durumuyla yakından ilgilidir. Hastalığın sonu tümörün ulaştığı evreye bağlıdır. Üç yıllık yaşama süresi, uygulanan tedavi tipine bağlıdır ve başlangıç evresindeki sınırlı durumlarda yüzde 50, daha yaygın tümörlerde ise yüzde 25-30 arasındadır.

Hastalığın gidişini kötüleştiren tek etken kasık lenf düğümlerine olan sıçramalardır. Bu olgularda 5 yıllık yaşama süresi yüzde 30-35′tir. Bölgesel yineleme görülen hastaların durumu ağır olmakla birlikte, zamanında başlanan ve doğru uygulanan ışın tedavisiyle olumlu sonuçlar elde edilmektedir.
Bilmek İstedikleriniz
Testislerin işlevi nedir?
Erişkin erkeklerde testislerin iki işlevi vardır: Sperma oluşturmak ve steroit yapıda eşey hormonlarını salgılamak. Bol miktarda salgılanan testosteron erkek cinsiyet özelliklerinin ortaya çıkmasından sorumludur. Ayrıca az olarak salgılanan östrojen ise dişilik özelliklerinin gelişiminden sorumlu bir hormondur. Erkekteki işlevi ve erkek eşey hormonlarıyla etkileşimi tam olarak bilinmemektedir. Borucuklar arasında dağınık topluluklar oluşturan Leydig hücreleri de hormon salgılar.

Sperma hücrelerinin yapıldığı borucuklar testislerin büyük bölümünü oluşturur. Spermatogon olarak adlandırılan olgunlaşmamış hücreler borucukların dış duvarındaki embriyonsu yapıda sap hücrelerinden türer. Olgun spermalara dönüşecek olan spermatogonlar birincil sperma hücreleri (spermatosit) olarak adlandırılır. Gelişen birincil sperma hücreleri ikincil sperma hücrelerine dönüşür. Sonunda olgun sperma ortaya çıkar. Birincil sperma hücresinden ikinciye geçilirken ortaya çıkan hücre bölünmesi sırasında çekirdek de bölünür. Böylece ikincil sperma hücrelerinin her birinde 46 kromozom yarıya inerek 23 tane kalır.

Torbaya inmemiş bir testiste ne gibi bozukluklar ortaya çıkar?
Torbaya inmemiş bir testis vücut içindeki yüksek sıcaklıktan zarar görür. Özellikle borucuklarda erken dönemde ortaya çıkan bozukluklar gelişir. Bunlar zamanla kalıcı hale dönüşür. Kısacası testislerin torba içindeki kılıflarına inmesini sağlamanın hasta için büyük önemi vardır.

Advertisement

Yorum yazın