MENOPOZ NEDİR – MENOPOZ YAŞI

MENOPOZ

Doğada memeliler arasında reproduktif fonksiyon kapasitesi sona erdikten sonra önemli bir süre yaşamını devam ettirebilen tek canlı insan türüdür. Diğerleri reproduktif fonksiyonları sona erdikten kısa bir süre sonra ölmektedirler. Aslında bu fark yakın zamana ait bir fenomendir.19. yüzyıldan önce insanlar genelde 50 li yaşlara dek yaşamazlardı. Bununla birlikte menopoz eski zamanlarda tanımlanmıştır.
Menopoz gonodatropinlere duyarlı folliküllerin tükenmesi ile birlikte östrajen salgısının azalması sonucu adet kanamasının kesilmesi olarak tanımlanabilir. Aslında menopoz retrospektif bir tanımdır.Eğer bu devredeki kadın bir yıl süre ile adet görmemiş ise bu kadın menopoza girmiş kabul edilir.Bu devreden sonraki süreye postmenopozik devre,bu devreden önceki süreye de premenopozik dönem denmektedir. Genel olarak olayın başladığı andan bittiği ana kadar olan süre klimakterium devri olarak kabul edilmektedir. Kadında klimakterium devresinden sonra gelen devrenin ismi senilium devridir.Genelde bu devre 40 ile 60 yaşlar arasındadır. Menopoza girme yaşı toplumlardan toplumlara değişmektedir Değişik toplumlarda ortalama yaşam süresinin uzaması ile menopoz dönemi kadın yaşantısında daha da önemli bir hal almıştır.
Ülkemizde çeşitli araştırma kaynaklarına göre bu ortalama yaş 46,5 yaş civarında iken, Amerika’da menopoz yaşı 50-52 yaş civarındadır Menopoz yaşının değişik faktörlerden etkilendiği kabul edilmektedir. Kötü beslenme, sigara içimi, yüksek rakımda yaşama ve zayıf kadınlarda menopoz daha erken görülmektedir.
Overlerin yaşlanması ile birlikte overin epitel elamanlarından kaynaklanan steroid yapımında azalma başlar.Östrajen üretilmesinin azalması hipotalamustaki negatif feed-back mekanizmayı etkiler ve sonuçta zaman içinde önce FSH, daha sonra da LH yükselir. FSH yükselmesine bağlı foliküler faz kısalır, daha sonra overlerde FSH’a direnç artar ve folilüler faz uzar Bu dönemde menstrüel siklus bozuklukları görülebilir. Östrajen düzeyinin düşmesiyle LH piki dolayısı ile ovulasyon olmaz. Anovulatuar sikluslar artar, oligomenore gelişir veya düzensiz kanamalar ortaya çıkar (disfonksiyonel uterus kanamaları).Östrajenin daha da düşmesi ile menstrüasyon kesilir ve postmenopozal dönem başlar.
Menopozla ortaya cıkan hormonal değişimler:
FSH 10-20 kat artar
LH 3 kat artar
Östradiol 5-10 kat azalır
Andrastenedion 1 / 3 – 1 / 2 kat azalır
Testesteron hafif azalır
DHEA değişmez
DHEA-SO4 değişmez
Tanı koyarken postmenopozik devreye girmiş bir kadında en önemli laboratuar bulguları, östradiolün 20 pg / ml nin altında, FSH ve LH ın (en az 3 ölçümde) 40 IU/L nin üzerinde olmasıdır. FSH ve LH düzeyleri menopozdan 1- 3 yıl sonra maksimal düzeye erişir ve daha sonra kademeli olarak azalır.
Postmenopozal dönemde normal hormon düzeyleri:
FSH 9.4-147 IU/L
LH 13.9-94 IU/L
Östradiol 0-14 pg/ml
Androstenedion 0.7-2.7 ng/ml
Testosteron 0.25- 0.95 ng/ml
DHEA 0.2- 9.8 ng/ml
DHEA-S 35- 430 pg/dl
Semptom ve Bulgular:
Kadınların yaklaşık %70-80’inde östrajen yetmezliği semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır. Bu bulguları ortaya çıkış dönemlerine göre 2 gruba ayırabiliriz
1- Erken semptom ve bulgular:
Vazomotor ve nörodistonik; Ateş basması, terleme, çarpıntı, bulantı, başağrısı, baş dönmesi.
Psişik; İrritabilite, anksiyete, depresyon, uykusuzluk, iştah azalması, mental kapasite, hafıza ve konsantrasyon kaybı, değişken ruh hali, agorafobi, libido kaybı.
Hedef dokularda; Vaginal kuruluk, disparoni, atrofik vajinit, üretral sendrom, ciltte kuruluk ve incelme,saç kuruluğu ve dökülmesi,tırnaklarda kırılma.
2- Geç semptom ve bulgular
Osteoporoz
Kardiovasküler hastalıklar
Sıcak basması ve terleme klimakterik dönemde görülen en sık yakınmalardır. Bu semptomlar erken menopozda %70-80 oranında görülürken, 5. Yılın sonunda görülme sıklığı %20-25 e düşer. Vazomotor dengesizliğin sebebi vücudun termoregulatuar merkezindeki bozukluğa bağlıdır ve daha çok geceleri ortaya çıkmaktadır.
Anksiyete ve klnik depresyon postmenopozal dönemde, premenopozal döneme oranla anlamlı olarak daha sık görülmektedir. Psikolojik değişikliklerin temelinde östrajen eksikliğinin mi olduğu bugün halen kesin olarak ortaya konamamışdır. Ancak ateş basması,terleme uykusuzluk, disparoni gibi östrajen eksikliği ile direk ilişkili semptomlar da kişide sıkıntı ve anksiyeteye zemin hazırlayıcı nitelikdedir.Bir diğer önemli nokta da menstruasyon kanamasının sona ermesi ile çocuk doğurma yetisini tamamen yitiren kadın için bu düşünce de anksiyeteye neden olabilir
Klimakteriumda östrajen eksikliğine bağlı olarak vulvada belirgin atrofi,ciltte incelme ve parlaklaşma,ciltaltı dokularda atrofi sonucu labia majora düzleşmekde, pubik kıllanma azalmaktadır. Vaginada da parelel değişiklikler görülür .Epitel incelirken, rugaların kaybolması fornikslerin silinmesi ile beraber vagina kısalır. Vagina salgısının azalması ve mukoza hücrelerinin glikojen içeriğini yitirmesi ile birlikte tekrarlayan vajinitler ve disparoni sık görülür.
Deri hücreleri, ter bezleri ve saç foliküllerinde östrajen reseptörleri bulunmaktadır. Postmenopozik devrede ciltte papillalar silinir, kıl foliküllerinde ve yağ bezlerinde azalma olur, ter bezlerinin fonksiyonu azalır.Cilt kurur, esnekliğini kaybeder, tırnaklar kolay kırılır, saç kurur.Dermisde yaygın kollajen azalması görülür. Bağ dokusundaki kaybın postmenopozal dönemde ortaya çıkan ağrılarda rol oynadığı düşünülmektedir.
Osteoporoz kemiğin mikroskopik yapısının bozulması ve buna bağlı olarak kemiğin mineral yoğunluğunun azalması, frajilitenin ve kırılganlığının artmasıdır. İnsanlar maksimum kemik kütlesine (peak bone mass) 20-35 yaşlar arasında ulaşmaktadırlar. Bundan sonra yaşlanmaya bağlı olarak kemik kütlesi azalmaya başlar. Ilk olarak 1940 yılında östrojen eksikliğinin kemik erimesinde rol oynadığı ortaya konmuşdur. Genellikle kemik yoğunluğundaki azalma kırıkların ortaya çıktığı düzeye ulaşıncaya dek osteoporoz klinik bulgu vermemektedir. Kifoz, paraspinal kaslarda hassasiyet, kırıklara bağlı eklem ağrıları ve hareket kaybı osteoporozun klinik bulgularıdır.65 yaşın üzerindeki kadınların 1/4 ünde görülen vertabra kırıkları genellikle akut semptom vermemekte uzun dönemde boy kısalması, dorsal kifoz şeklinde ortaya çıkmaktadır. ABD’de postmenopozal dönemde kalça kırıklarında 6 aylık mortalite %10, birinci yılın sonunda ise mortalite %27 ye ulaşmaktadır. Menopozda östrajen kullanmayan kadınların kemik kaybı %20-25 kullananlarda ise % 8-10 arasındadır. Östrojen kalsiyum emilimini arttırarak, D vitaminin emilimini arttırarak, osteoklastik aktiviteyi azaltarak ve kalsiyumun kemiğe oturmasını sağlayarak osteoporozdan koruyucu etki göstermektedir.
Menopoz öncesi kadınlarda, aynı yaş grubunda ki erkeklere göre 3 kat daha az görülen kardiovasküler sistem hastalıkları, menopozla birlikte artış gösterir.70 yaş civarında her iki cins de risk eşittir Menopozdaki kadında kardiovasküler riskin artışından östrajen eksikliği sorumlu tutulmaktadır.35 yaş öncesi overleri alınan bir kadında myocard infarktüsü riski, overleri mevcut kadınlardan 7 kat daha fazladır.
Östrajenin kardiovasküler sistem üzerine etkilerini şöyle özetleyebiliriz.
Lipid profili üzerine etkisi; Östrajen eksikliğinde HDL düzeyleri düşerken, LDL düzeyleri artar.
Direkt arterler üzerine olan etkisi; Aterosklerozu önleyici etkisi vardır.
Nitrik oksid ve prostasiklin gibi vazodilatatör ve antiagregan faktörlerin etkisini arttırır.
Kalp üzerine doğrudan inotropik etkisi vardır.
Periferik glukoz metobolizmasını iyileştirerek, insülin düzeylerini düşürerek bozulmuş glukoz toleransını düzeltici etkisi vardır.
Lipoprotein oksidasyonunu inhibe eder.
TEDAVİ:
Postmenopozal semptom ve bulguların temelinde östrajen hormonunun yetersizliği yatmaktadır. Bu nedenle bu semptom ve bulguların tedavisinde temel amaç, kayıp östrajen hormonunu yerine koymaktır. Östrajen tedavisindeki asıl sorun hangi hormonların, hangi yoldan, ne dozda ve ne süreyle verileceğidir. Vazomotor semptomlar veya vaginal atrofinin önlenmesi söz konusu olduğunda kişinin verdiği yanıta göre doz ve süreyi ayarlamak mümkün olabilir ancak osteoporoz ve kardiovasküler risk açısından kişiye göre tedavi planlamak mümkün olmamaktadır. Bu nedenle tedaviler genellikle çeşitli çalışmalardan elde edilmiş sonuçlar çerçevesinde planlanmaya çalışılmaktadır.
Östrojenler:
1- Doğal Östrojenler
17 b Östradiol
Mikronize östradiol
Östradiol valerat
Östriol
2- Konjuge Östrojenler
Konjuge equine östrojen
3- Sentetik Östrojenler
Etinil östradiol
Bu ilaçların birbirlerine olan üstünlükleri pek belirgin değildir ve kullanılan hormon preparatının hangisinin olduğu sonucu pek fazla etkilememektedir. Bir diğer şekilde veriliş yollarına göre sınıflandırılırlar. Klinik kullanımda da uygunluğu açısından bu şekilde sınıflandırma daha sık kullanılmaktadır.
1- Oral Östrojenler
2- Parenteral Östrojenler
3- Perkütan Östrojenler
4- Transvaginal Östrojenler
5-Subkütan İmplantlar
6- İntranasal Spreyler ve Dilaltı Östrojenler
Oral östrajenler kullanım kolaylığı açısından yaygın kullanım alanı bulmaktadır. Doğal östradiol gastrointestinal sistemde inaktive edildiğinden oral kullanılamaz. Ancak 17. karbon atomuna eklenen etinil grubu sayesinde suda çözünmekte ve yüksek oranda emilmektedir.Mikronizasyon doğal östrojenlerin emilimini sağlamak için kullanılan diğer bir yöntemdir.
Oral östrojen preparatlarının en önemli avantajı alındıktan sonra ilk olarak karaciğer den geçerek diğer östrojen formlarına oranla kan lipid profili üzerine daha olumlu etkilerinin olmasıdır. Ancak diğer taraftan koagülasyon faktörleri, safra, kolesterol ve hormon bağlayıcı globulinler de östrojenin karaciğere olan bu etkisinden dolayı artmaktadır. Bnun sonucunda da hipertansiyon, venöz trombozlar, pulmoner emboli, safra taşı gibi istenmeyen etkiler ortaya çıkabilmektedir.
Parenteral tedavide intramüsküler enjekte edilen östradiol esterleri kullanılmaktadır. Bu preparatların dezavantajları sabit kan düzeyi elde edilememesi ve iki enjeksiyon arası geçmesi gereken sürenin kişiden kişiye oldukça fark göstermesidir. Ayrıca oral östrajenler gibi karaciğerden ilk geçiş etkisine sahip olmadıklarından lipid profili üzerinde de olumlu etkileri yoktur. Hastalar da enjeksiyon formunu pek benimseme-diklerinden klinik kullanımları oldukça nadirdir.
Topikal olarak östrojen içeren kremler kullanımları esnasında lokal etkilerinin azaltılabilmesi için mümkün olduğu kadar yaygın olarak ve kullanım yeri değiştirilerek kullanılmalıdırlar.
Perkütan kullanımın bir diğer formu da transdermal bantlardır.3-4 günde bir değiştirilen bantlar ile fizyolojik östrodiol düzeyleri elde etmek mümkün olabilmektedir Kan lipidleri üzerine olan olumlu etkileri oral kullanıma oranla daha zayıftır. İçerdikleri sıvağ maddelerden dolayı deride allerjik reaksiyon oluşturabilmeleri ve derinin özelliğine göre emilim farklılıklarının olması bu formun dezavantajlarındandır.
Diğer yandan pankreas hücrelerinin glukoza cevabını oral östrojenlere göre daha fazla arttırırlar. Karaciğerde insülin klerensini hızlandırırlar ve böylece karbonhidrat metobolizmasını olumlu etkilerler. Yine karaciğerde pıhtılaşma faktörleri, renin substratı ve hormon bağlayıcı globuline etki etmezler, antitrombin 3 seviyesini daha fazla arttırırlar Bu nedenle hipertansif ve tromboembolik hastalık geçirenlerde tercih edilirler. Safra taşı oluşturmamaları ve trigliserid düzeyinde progesterondan bağımsız yaptıkları azalma trigliseridi yüksek kadınlarda tercih nedenidir. Ayrıca bazı hastalar bu kullanım şeklini oral tedaviye tercih etmektedirler.
Transvaginal östrojenler vaginal kremler şeklinde olabildikleri gibi vaginal halkalar şeklinde de olabilir. Sistemik replasman amacıyla kullanılan vaginal östradiolün avantaj ve dezavantajları transdermal sistemde oluğu gibidir.Burada önemli bir nokta vagina mukozasının düşük dozda östrajenlere bile olumlu yanıt verdiğidir. Bu nedele sistemik östrojen kullanımının kontrindike olduğu hallerde bile sadece vaginal atrofiyi düzelt mek için düşük doz östrojen kullanılabilir.
Vaginal halkalar 17b östradiol içerirler ve vaginanın 1/3 üst kısmına takılırlar. 2-4 aylık periodlar halinde değiştirilerek kullanılırlar.
Subkütan implantlar yaklaşık 40 yıldır kullanılmaktadırlar ve deri altına yerleştirilen ve içerdikleri hormonu yavaş bir şekilde uzun dönemde salan milimetrik implantlardan oluşmaktadırlar. Östradiole ek olarak testesteron içeren bazı formları özellikle osteoporotik hastalara başarı ile uygulanmaktadır. İmplantların 6 ay arlarla değiştirilmesi gerekmektedir. En önemli dezavantajı uterusu olan bazı hastalarda aşırı kanamalara yol açmaları ve yerleştirilmelerinin cerrahi işlem gerektirmesidir.
İntranazal spreyler ve dilaltı östrojenler son yıllarda uygulanmaya başlanmışlardır. Ancak kullanımları pek pratik değildir zira uygulamayı takiben serum östron ve östradiol seviyeleri süratle yükselir ve 3 saat sonra normal düzeylerine iner. Bu nedenle kısa aralıklarla uygulamayı gerektirir.
Progesteronlar:
Hormon replasman tedavisinde progesteronların kullanım amacı östrojenin özellikle endometriumdaki etkilerini karşılamaktır. Östrojen progesteron ile birlikte kullanılmadığında %20-30 hiperplaziye neden olur ve endometrium kanser riskini 2,8-8 kat arttırır.
Progesteronun endometriumda antiöstrojenik etkileri şöyle özetlenebilir:
Hücrelerdeki östrojen reseptör sayılarını azaltır.
Hücre içinde 17-OH steroid dehidrogenaz ve sulfotransferaz enzimlerini aktive ederek östradiolun östrona dönüşümünü arttırır.
Bu etkiler ile birlikte hücrenin mitotik aktivitesini azaltır.
Progesteronların da doğal ve sentetik formları vardır. Kullanım şekilleri yine oral, transdermal veya parenteral olabilir.
Östrojenin lipid metobolizması üzerinde sağladığı olumlu değişimleri azaltıcı androjenik etkileri testesteron türevlerine oranla daha az olduğu için 21 karbon atomlu progesteron bileşikleri (pregnan grubu) postmenopozal hormon replasmanında daha yaygın kullanılmaktadır. Ancak kan lipid profilini olumsuz yönde etkilelemelerine karşın nortestesteron türevlerinin endometriumda sekretuar değişiklikler yapabilme özellikleri daha yüksektir. Yeni bulunan gonan grubundaki progestinlerin üstünlüğü ise endometriumdaki etkinlik dozlarının çok düşük olmasından kaynaklanmaktadır.
Progesteronlar iki değişik şekilde kullanılabilir.
1) Siklik tedavi
2) Kontinü tedavi
Siklik kullanımda normal menstrüel siklusa uygun olarak siklusun 2.fazına progesteron eklenmektedir. Yapılan çalışmalarda etkinlik açısından kullanılan progesteron türü ve dozundan ziyade kullanım süresi önemlidir.10 günlük tedavinin endometriumu hiperplaziden korumada yeterli olduğu ancak en iyi sonuçların 14 günlük elde edildiği bildirilmişdir.
Kontinü kullanımda, östrojen ve progesteron hiç ara verilmeden birlikte kullanılır. Bu tedavide amaç endometriumu sürekli atrofide tutmaktır. Bu tedavinin en önemli iki avantajı kullanım kolaylığı ve progesterona bağlı sıvı retansiyonu göğüslerde gerginlik gibi semptomların daha az görülmesidir. Ancak kullanım sırasında görülebilecek ara kanamalar bu tedavinin dezavantajıdır.
Tedavinin kontrendikasyonları:
Östrojen replasman tedavisinin kesin kontrendikasyonları:
Mevcut meme kanseri
Mevcut endometrium kanseri
Akut karaciğer hastalığı
Akut tromboflebit ve tromboembolizm
Vaginal kanama (Henüz tanı konmamış)
Rölatif konrendikasyonları:
Meme ve endometrium kanser öyküsü
Kronik karaciğer hastalığı
Büyük myom
Endometriozis
Tromboflebit veye tromboemboli öyküsü
Serobro vasküler hastalık
Yakın zamanda myocard infarktüs öyküsü
Pankreas ve safra kesesi hastalığı
Fibrokistik meme hastalığı
Ailevi hiperlipidemi
Östrojenin arttırdığı hipertansiyon ve migren
Hepatik porfiri
Henüz cevabı netleşmemiş, tartışılmaya devam eden başlıklar:
1- Siklik tedavi mi, kontinü tedavi mi?
Siklik tedavide %80-90 kadında progesteron çekilme kanaması olmaktadır.
MPA ın endometrial koruma için gerekli en düşük etkili dozu tespit edilmemiştir ve standart doz 10 mg olarak kullanılmaktadır.
Memede hassasiyet, şişkinlik, sıvı retansiyonu ve depresyon (progesteron dozu ile ilgili) sebep olabilmektedir.
Kontinü tedavide progesteron çekilme kanaması olmaz. Kullanım kolaylığı vardır.
Tedavinin ilk altı ayında %40-60 kadında kırılma kanaması olabilir.Bu nedenle klinisyenlerin çoğu erken menopoz döneminde hastalara siklik tedavi başlayıp birkaçyıl sonra kontinü tedaviye devam etmektedirler.
2- HRT endometrium kanser riskini arttırıyor mu?
Östrojen progesteron ile karşılanmadan kullanıldığında %20-30 oranında endometriumda hiperplaziye neden olmakta ve endometrium CA riskini 2.8-8 kat arası arttırmaktadır.Bu risk tedavinin kesilmesinden 10 yıl sonrasına kadar devam etmektedir.
Ancak yapılan çalışmalarda progesteronun yeterli doz ve sürede kullanılması ile endometrium CA riski normal populasyondaki riskle aynı bulunmuşdur.
Progesteronun endometriumdaki hiperplazi ve CA riskini azltıcı etkisi dozdan çok kullanım süresine bağlıdır.Nitekim östrojenin hiperplazi riskinde metdana getirdiği %20-30 oranındaki artış 7 gün progesteron ilavesi ile % 4’e, 10 gün ilave ile %2’ye, 12 gün progesteron ilavesi ile % 0’a inmektedir.
3- Endometriyumu nasıl değerlendirelim?
Histopatolojik incelemenin rutin olarak yapılıp yapılmaması tartışma konusudur.Çünkü asemptomatik kadınlarda tedavi öncesi rutin biyopsi çalışmalarında tanı konulan atipi ya da kanser oranları çok düşük tespit edilmişdir.Bu nedenle histopatolojik inceleme endikasyonları şu şekilde belirlenmişdir;
Düzensiz vaginal kanama
Reproduktif çağda kronik anovulatuar bir patolojiye sahip olma
Obesite
Diabetes Mellitus
Kronik karaciğer hastalığı
Kronik alkol kullanımı
Jinekolojik muayenede patoloji saptanması (endoservikal polip vs.)
Tamoxifen kullanımı
Progesteron challenge test (+) bulunmuş ise
TV USG de endometrium kalınlığı 5mm ve üzerinde olması veya eko sınırlarının düzensiz oluşu
Bütün bunlara rağmen endometrium CA atrofik endometriumlarda da gelişebileceği ve bunların kötü prognoza sahip olmaları nedeni ile bazı araştırmacılar rutin histopatolojik inceleme yapılmasını önermektedirler.
Transvaginal USG pratik bir yöntemdir.Özellikle endometrial ekonun kalınlığı ve eko sınırlarının düzgünlüğü dopler USG ile endometrium damar tapılarının kontrolü ve biyopsi endikasyonlarını belirlemek açısından değerli bigiler verir.
Progesteron challenge test asemptomatik endometrial hiperplazileri tespit etmek amacı ile kullanılır.Verilen progesteron hiperplazik endometriumu sekretuar faza sokarak çekilme kanaması yapar.Bu durum endometriumun histopatolojik tetkikini gerektirir.Ancak servikal kanalda atrofiy bağlı gelişen stenozlar testin yalniş negatif sonuç vermesine neden olabilir.
4- HRT Meme Ca riskini arttırıyor mu?
HRT ile meme Ca arasındaki ilişki yıllardır tartışma konusu olmuşdur.Östrojen kullanımı ile birlikte meme Ca yı konu alan 23 çalışmadan Avustralya’dan yapılan bir meta analizde östrojen kullanımının meme Ca riskini değiştirmediği net bir şekilde ortaya konmuşdur.
Dopont ve Page’in yaptıkları bir çalışmada günlük 0.625 mg konjuge östrojenin meme Ca riskini anlamlı derecede arttırmadığını ortaya koymuşlardır.Ancak verilerin çoğunda 1.25 mg dozda östrojenin meme kanser riskini arttıracağını göstermektedir.
Bir başka meta analizde (CDC) östrojen kullanım süresinin meme Ca riski artışı ile birlikte olduğu sonucuna varılmışdır.5 yıllık kullanımda risk artışnın olmadığı, 15 yıllık kullanımda ise riskin %30 olarak saptandığı bildirilmişdir.
5- Premenopoz döneminde HRT başlamak gerekir mi?
Premenopozal dönemde hastayı ve doktoru tedaviye iten iki önemli semptom vardır.Vazomotor semptomlar ve disfonksiyonel uterus kanamaları.
Siklik progesteron genellikle DUK da tercih edilir.Vazomotor semptomlarada belli ölçüde yardımcı olur.
Eğer östrojen replasmanı yapılacak ise progesteron ile kombine verilmesi gerekmektedir.Ancak bunun en önemli sakıncası hastanın endojen steroid yapımını ve ovulasyonu engellememesidir. Verilen östrojen ve endojen östrojen DUK na yol açabilirler.HRT esnasındaki bu türde kanamaların biopsi ile tanısı gerekir.Ayrıca ovulasyonuda engellemediğinden kontraseptif etkiside yoktur.
Oral kontraseptif kullanımı endojen steroid yapımını ve ovulasyonu engeller.DUK yapmaz ve vazomotor semptomları ortadan kaldırır ancak en önemli sakıncası klimakterik çağdaki bir kadına yüksek doz östrojen ve progesteronun etkilerine maruz bırakmaktır.
Yeni çıkan OK ler düşük doz hormon içerdiklerinden sigara içmeyenlerde güvenle kullanılabileceği yönünde çeşitli çalışmalar vardır ancak bu konu halen tartışmalıdır.
6- Memenin fibrokistik hastalığında HRT verelim mi?
Östrojen kullanımı ve meme Ca konu alan 23 çalışmadan yapılan bir meta analizde 0.625mg dozundaki östrojenin beningn meme hastalığı olanlarda risk artışına neden olmadığını bildirmişlerdir.
Selim mastopatilerin bir bölümü meme Ca açısından risk taşısa da HRT nin ilave bir risk getirmediğine inanılmaktadır.
7- Endometriozisde HRT verilebilir mi?
GnRH anologları ile uzun süreli (ortalama 6 ay) tedavide ovarian fonksiyonların baskılanması sonucu hipoöstrojenemiye bağlı olarak menopoz semptomları ortaya çıkmaktadır.
Howell ve ark. 1995 de yaptıkları bir çalışmada 6 ay GnRH tedavisine günde 25 mikrogram transdermal 17 b östradiol ve 5mg MPA eklendiğinde endometriozis odakları gerilerken hipoöstrojenemik tablonun ortaya çıkmadığı saptanmışdır.Bu nedenle endometriozisde GnRH tedavisi planlanacak ise düşük doz HRT verilmesi uygundur.Endometriozis odaklarında bildirilen adeno Ca vakaları nedeni ile tedaviye progesteron eklenmelidir.
8- Myoma uteride HRT verilebilir mi?
Yapılan bazı çalışmalarda HRT tedavisi verilen hastalarda kan progesteron seviyesindeki yükselmeye bağlı myom boyutlarında bir miktar büyüme olduğunu ortaya koymuşlardır.Ancak asemptomatik myom olgularında yakın USG takibi ile HRT verilebileceği bugün artık benimsenen yaklaşımdır.
9- HRT ni kaç yıl boyunca verelim?
Bu konuda farklı görüş ve bu görüşü destekleyen çeşitli çalışmalar vardır.
HRT nin kemik üzerindeki etkisinin 65 yaşın üzerindeki kadınlarda bile bulunduğu gösterilmişdir. Bu hiç HRT almamış olan çok yaşlı kadınlarda tedavi edilmeleri için iyi bir gerekçedir. 65-75 yaş arasında östrojen kullanımının kırıklara karşı koruyucu olduğu bildirilmektedir. Bununla birlikte kırıklara karşı koruyuculuk yaşla birlikte azalır.Bundan ötürü 75 yaşından sonra tedavinin çok uzun süreli olması gerekir.
Bir başka çalışmada da 70 yaşın üzerindeki kadınlarda bile HRT ile kardiovasküler hastalık riski açısından %44 lük bir azalma sağlanabilmektedir.
Daha öncede bahsedildiği gibi meme Ca riskinin tedavinin süresi ile arttığını söyleyen çalışmaların yanı sıra postmenopozal östrojen kullanımı ile meme Ca da toplam risk açısından bir artış olmadığını söyleyen çalışmalarda mevcuttur.
10- HRT alan kadınları meme Ca ve endometrium Ca açısından hangi sıklık ve yöntemle takip edelim?
HRT alan kadının tedaviye başlamadan önce mutlaka mamografi ile kontrolü tapılarak tedaviye başlanmalıdır. Daha sonraki dönemde yıllık meme muayenesi ve 2 yıl aralarla mamografi ile takibi yapılmalıdır. Şüphe duyulan durumlarda mamografi kontrol aralıkları sıklaştırılır.
Endometriyum TV USG ve endometrial biopsi ile kontrol edilir. Eğer endometrial kalınlık 4mm den az ise 6 ay-1 yıllık aralar ile TV USG ile takip edilir.4mm nin üzerinde ise endometrial biyopsi yapılır ve sonra TV USG ile takip edilir, gerekirse fraksiyone küretaj yapılır.
Türkiye’de HRT de kullanılan preparatlar:
Estraderm TTS (Flaster)
25’lik formu: 2mg estradiol
50’lik formu: 4mg estradiol
100’lük formu: 8mg estradiol
Estracombi TTS (Flaster)
Estraderm: 0,05mg estradiol
Estragest: 0,05mg estradiol-0,25 mg norethisteron asetat
Climen draje: 2mg estradiol-17 valerat (11gün) ve 2mg estradiol-17 valerat+1mg siproteron asetat (10 gün)
Premarin tablet: 0,625 mg ve 1,250mg estrogen
Premarin vaginal krem: 0,625 mg/gr estrogen
Divina tablet: 2mg estradiol valerat (11 gün) ve 2mg estradio valerat+10mg MPA (10 gün)
Ovestin tablet: 2mg estriol
Ovestin ovül: 0,5mg estriol
Ovestin vaginal Krem:1mg/gr estriol
Cyclo-progynova draje: 2mg estadiol valerat (11 gün) ve 2mg estradiol valerat+0,5 mg norgestrel
Kliogest tablet: 2mg estradiol+1mg norethisteron asetat
Livial tablet: 2mg tibolon
Divitren tablet: 2mg esrodiol valerat (70 gün) ve 2mg estrodiol valerat+20 mg MPA (14 gün)+ pasebo(7 gün)
Premelle 2,5 mg tablet: 0,625mg konjuge estrojen+2,5mg MPA
Premelle 5mg tablet: 0,625mg konjuge estrojen+5 mg MPA
Premelle cycle: 0,625mgkonjuge estrojen(14 gün) ve 0,625mg konjuge estrojen+5mg MPA (14 gün)
Kaynaklar:
1) London SN, Hammond CB. The Climacteric.In;Danfort DN, Scott JR, editors. Obstetrics and Gynecology. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1995:905-926
2) Atasü T, Şahmay S. Klimakterium ve Menopoz. Jinekoloji. Üniversal Bilimsel yayınları, İstanbul. 1996:634-648
3) Campell S, Whitehead M. Estrogen therapy and the menopausal syndrome. Clin Obstet Gynecol 4.31-42, 1977
4) Hurd W W. Menopause. In Berk Jseditörs. Novak’s Gynecology. Williams and Wilkins, Hong Kong. 1996:981-1011