Gastrektomi nedir

 

Gastrektomi, yani midenin tümünün ya da bir bölümünün ameliyatla çıkarılması ilk bakışta ürpertici bir işlem olarak görülebilirse de, bazen bir kimsenin hayatını kurtarmanın tek yolu olabilir. Bu yazıda, bu tür bir girişimin niçin gerekli olabileceği ve midesi çıkarılmış olan kimselerin ne gibi sorunlarla karşılayabilecekleri İncelenmektedir.
Birçok kimse «mide» ve «karın» sözcüklerini birbirine karıştırır. Oysa tıpta mide, sindirimin başladığı, kesin sınırlı bîr organdır. Ağız boşluğundan sonra, besinler, yerçekiminin yardımı ve yemek borusunun belirli bir yöndeki kasıntılarının etkisiyle, göğüs boşluğunu geçerek mideye ulaşırlar. Mide, buraya gelebilecek besinlerin hacmine kendini uydurabilecek yetenekte, gerektiğinde hacmini değiştirebilen kas tellerinden meydana gelen, güçlü bir yapıya sahip bir organdır. Biçimi ve hacmi kişiden kişiye değişir. Kişinin karakteri ile mide biçimi arasında bir ilişkinin bulunduğu bile ileri sürülebilir. «J» harfini andıran mide, sinirli ve hareketli bir insanda genellikle gergin ve hafif bir eğri meydana getirirken, ruhsal açıdan rahat olanlarda daha gevşek bir duruşa sahiptir.

Yenilen ve içilen besinler midede karıştırılarak homojen bir kitle oluşturur. Midenin başlıca işlevi, bağırsakta gerçekleştirilecek kimyasal parçalanma ve özümlenme olaylarının kolaylıkla gerçekleşmesi için, besinleri salgılayacağı bazı sıvılarla iyice yoğurmaktır. Mide, içerdiği besinler kıvam açısından bağırsağa ulaşacak nitelik kazanıncaya dek bu işlemi sürdürür. Mideden çıkan besinler, ince bağırsağın ilk bölümü olan ve tıp dilinde «duode-num» denilen ve yaklaşık olarak 15-22 cm. uzunluğundaki onikiparmak bağırsağına geçerler. Midedeki besinlerin bu bölüme geçmesi için, bir çeşit süpap görevi gören «pilor sfenkteri» adlı büzücü kasın gevşemesi gerekir. Bu büzücü kas zaman (zaman gevşeyerek, besinleri bölüm -bölüm ince bağırsağa ulaştırır. İçilen bir bardak su hemen mideden onikiparmak bağırsağına ak iver ir. Ama yağlı bir yemek yenilirse, geçiş süresi oldukça uzar. Bu gecikmenin nedeni, yağın ufak tanecikler şeklinde bölünebilmesini ve diğer besinlerle iyice karıştırılabiImeşini sağlamanın gerekliliğidir. Yağlı besinlerin midede ağırlık yapmalarının nedeni işte bu gecikmedir. Su, bazı tuzlar ve alkol dışında mideden, kan dolaşımına geçen çok az şey vardır. Alkol, mideden kan dolaşımına geçebildiği için, başka besinlerden daha büyük bir hızla enerji sağlayabilen bir sıvıdır. Demek oluyor ki, mide bir özümleme organı olmaktan çok, sindirim işleminin başladığı bir organdır.

Midede iki tür sıvı salgılanır. Bunlar pepsin (protein sindirimini başlatan enzim) ve hidroklorik asittir. Bu salgılar, mide iç zarı yani mide mukozasında yer alan bazı özel hücrelerce salgılanırlar. Asit salgısı daha çok midenin pi lora yakın bölümlerinde oluşur. Bu durumun, midenin bir bölümünü çıkarmak amacıyla yapılan ameliyatlarda göz önünde tutulması gerekir. Asit salgısının çokluğu bazen ameliyatı kaçınılmaz hale getirir. Asit salgısı bir dereceye kadar, mideye ulaşan vagus sinirinin denetimi altındadır. Bazı hormonların da bu salgı üzerinde etkileri vardır. Pilor girişi denilen mide bölümünde, mide iç zarı hücreleri gastrin denilen bir hormon salgılar. Bu hormon, kan yoluyla, asit salgılayan hücrelere ulaşıp onları uyararak, asit salgılanmasına yol açar. Bu nedenle, midenin bu bölümü çıkarılırsa, hem asit salgılayan hücreler, hem de asit salgılanmasını uyaran hücreler giderilmiş olur. Ayrıca, asit salgıyı uyaran vagus sinirinin kesilmesi de (vagotomi) yararlı olur. Eskiden onikiparmak bağırsağı ülserlerinin en belli başlı nedeni kabul edilen asit fazlalığı da gastrektomiye yol açardı. Onikiparmak bağırsağı oldukça alkalik bir salgı salgılar. Midenin asitli salgı salgılaması, mideye hemen komşu olan onikiparmak bağırsağının ise alkalik bir salgı salgılaması ilginçtir. Pilor kapısı açıldıkça buraya ulaşan asitli karışımlar, genellikle onikiparmak bağırsağında tamponlanarak asitlik giderilmiş olur. Ancak, bazen midede anormal derecede fazla asit salgılanması, bu tür tamponlamayı yetersiz kılar. Bu durumda, gereğince tamponlanamadığı için asitliliğini yitirmemiş karışımlar, genellikle mideye 2,5 cm. kadar yakın bir alan içinde, bazen de pilorda bir ülserin oluşumuna yol açarlar.

Yemekten önce çalan tehlike zilleri

 
Onikiparmak bağırsağı ülserlerinin boyutları küçük olur. Deride bu boyutlarda bir ülser belirecek olsa farkına varılmaz. Ancak, bu küçük boyutlu ülserlerin yol açtığı rahatsızlıklar önemlidir. Genellikle birkaç milimetre çapında olan ve derinlikleri de yine birkaç milimetreyi aşmayan bu ülserler, boyutları ile orantısız belirtilere sebep olurlar. Genellikle yemeklerden önce, karnın, üst bölümünde ve kaburga kemiklerinin bitimiyle göbek arasında kemirici bir ağrı hissedilir. Bazen bu ağrı, insanı gece uykusundan uyandıracak kadar güçlü olabilir. E-ğer ülser, onikiparmak bağırsağının çeperini kaplayacak olursa ağrı sürekli bir nitelik kazanır.

Onikiparmak bağırsağı ülserleri, bu bağırsağın ilk birkaç santimetresinde yerleşirler. Bu ülserler, pankreas ve safra kesesi kanallarının bağırsağa açılan ağızlarının bulunduğu yerde bulunmazlar. Bu nedenle, yukarıdaki belirtiler dışında bir şikâyete yol açmayacakları düşünülebilirse de, durum her zaman böyle değildir. Onikiparmak bağırsağı çeperinin kalınlığı iki üç milimetreden fazla değildir. Bu nedenle, ülser derinleşirse, bağırsağa komşu yapıların da, örneğin arka çeperine komşu olan mide çeperinin ya da altında bulunan pankreasın da işe karışması, ilâçlarla kolay kolay giderilemeyen sürekli sancıların belirmesine sebep olabilir. Yakın geçmişe kadar bu durumlarda gastrektomi yapılırdı.

 

 

İvedilikle girişim gerektiren durumlar

 
Başka bozukluklar da çıkabilir ortaya. Onikiparmak bağırsağı karın iç zarı ile örtülü olup, bu alanda belirecek bir ülserleşme de bağırsak içeriğinin karın boşluğuna akabileceği bir delik oluşturabilir. Bu tür bir akıntı kimyasal peritonite, yani bu maddelerin olumsuz etkileri ile bir karın içi zarı yangısına yol açabilir. Bu durumun ivedilikle kontrol altına alınması gerekir. Deliğin dikilmesi hastanın hayatını kurtarır. Ancak, bu tür bir ülser delinmesi geçiren hastanın, yakın ya da uzak bir gelecekte yeniden bir ülser delinmesi geçirmesi olasılığı büyüktür. Bu nedenle, genellikle deliğin dikilmesiyle yetini Imeyip, gastrektomi de yapılır.

İyileşen ülserler zaman zaman yinelerler. Çünkü iyileşme sırasında oluşan bağ dokusu toplulukları büzülerek, çevrelerinde şişlikler ve ödem (dokuya su birikmesi) ile beraber bağırsağın tıkanmasına yol açabilirler. Stenoz denilen bu tür tıkanıklar, mideden gelen besinlerin ilerlemesini engeller, sık sık tıkanmalara yol açarlar. Hasta kusar, beslene-mez hale düşer. Bu durumda midenin bir bölümünün çıkarılması düzelmeye yol açar.

Bazen ülser bir damar çeperini aşındırarak kanamaya yol açar. Eğer kanama fazlaysa, mideye kan dolar, ağızdan kan gelir. Bazen bu kadar korkutucu bir belirtiye yol açmamakla beraber, az miktarda, ama sürekli kanayarak kanın sindirim borusu aracılığıyla dışkılanmasına neden olur. Bu tür kanamalar hastanın birdenbire bilincinin bulanmasına yol açabilir. Bu durumda hastaya ivedilikle kan verilmesi gerekir. Bazen kanama durursa da, ameliyat yapılması zorunlu olur. Ameliyatta ya kanama noktası bir dikişle kapatılır, ya da midenin bir bölümü çıkarılarak yinelemenin önlenmesine çalışılır.

Son elli yıl içinde gastrektomi yapılmasının ana nedenleri, onikiparmak bağırsağı ülserinin yol açtığı rahatsız edici belirtilerin giderilmesi ve karışıklıkların önlenmesi olmuştur. Ancak, gastrektomiye başka nedenlerle de başvurulabilir. Onikiparmak bağırsağı, ülserin oluşabileceği tek yer değildir. Midede de ülser oluşabilir. Yol açtıkları belirtiler birbirine benzemekle beraber, mide ülseri ile onikiparmak bağırsağı ülserinin oluşma nedenleri farklıdır. Mide ülseri nedeniyle midenin bir bölümünün çıkarılması, ülseri yerinden alarak bu tür bir hastalığın yeniden oluşmaması amacını güder. Pilor girişindeki ülserlerle onikiparmak bağırsağı ülserinde yapılan gastrektominin amacı ise, ülserin çıkarılması değildir; gerçekten de çoğu kez ülser çıkarılmayıp yerinde bırakılır; ameliyatın amacı, fazla asit üretilmesinin engellenmesidir.

Gastrektomi yapılmasının üçüncü bir nedeni kanserdir. Kanser midede ya da yemek borusunda görülebilir. Onikiparmak bağırsağında ise kansere az rastlanır. Kanserin önlenmesi için midenin tümünün ve hatta komşu organların bir bölümünün çıkarılması pek başarılı olmamıştır. Bu tür ameliyatlar, kanserin bağırsak geçidini tıkaması sonucu beslenmeyen hastanın beslenmesini sağlamak için yapılır. Tıkanık yerin ötesindeki bir bağırsak bölümü mide ile ağızlaştırılarak, ortaya çıkan ehgel aşılmış olur. Ayrıca kanserli alan sürekli olarak kan kaybına yol açacağından, bu bölümün çıkarılması bir süre için kansızlığın giderilmesine, hastanın ağrılarının ortadan kaybolmasına yol açabilir.

Gastrektomi yeni bir ameliyat türü değildir. XIX. yüzyılın başlangıcında anestezi tekniklerinin geliştirilmesini izleyen yıllarda AvusturyalI ve Alman cerrahlar gastrektomi ameliyatının ilkelerini önermişler ve uygulanmasına girişmişlerdir. Bu ameliyatın çok değişik uygulama yöntemleri vardır. İlke daima aynıdır; yani midenin çıkış kapısına yakın bir bölümü, pilor büzücü kasını da kapsamak üzere çıkarılır ve geri kalan bölüm ya onikiparmak bağırsağının açık ağzı ile (gastrodüodenal anasto-moz) ya da onikiparmak bağırsağının ilerisinden yukarı doğru çekilen bir ince bağırsak bölümü ile ağızlaştırılır (gastrojejunal anastomoz). Gastroje-junal anastomoz yapılırken, onikiparmak bağırsağının eskiden mideye açılan bölümü dikilerek kapatılır. Midenin kaçta kaçının çıkarılacağı, gastrektomi gerektiren koşullara göre saptanır.

Ameliyat sonrası evrede hastanın iyileşmesi uzun sürmez. Hastalar ameliyatı izleyen birkaç gün süresince su, şeker, tuz vb. eriyiklerle damardan beslenirler. Çoğu, yedi sekiz gün sonra ağız yoluyla katı besin yiyebilecek duruma gelir.

 

Boşaltım belirtisi

 
Midenin tümünün ya da bir bölümünün çıkarılması işlemi küçümsenecek bir ameliyat değildir; yol açabileceği zorluklar nedeniyle yapılmadan önce iyice düşünülmesi gereklidir. Ameliyat olan hastalar, eskisinden az yedikleri halde doydukları izlenimine kapılırlar. Bazılarında yemeklerden” sonra terleme, bulantı, baygınlık ve tansiyon düşüklüğü görülür. Bu durumda yatmak ihtiyacı duyulur; bazen biraz şeker yenilince durum düzelir. Bu tür rahatsızlıkların ana nedeni, besinlerin ince bağırsağa birden bire boşalmalarıdır. İnce bağırsağın boş bağırsak (jejunum)’ adı verilen bölümünde bulunan besin karışımının, bağırsağın alışageldiği yoğunlukta olmasının sağlanması için, bol miktarda vücut sıvısı bağırsak çeperinden geçerek bağırsak boşluğuna akar. Bu gelişme iki sonuca yol açar. Bir yandan dolaşımdaki sıvı hacmi azalır, bir yandan da içine dolan sıvı nedeniyle bağırsak kısa bir süre içinde aşırı derecede gerilir. Hastada görülen belirtilerin nedenleri bunlardır.
Ameliyat sırasında uygulanan çeşitli yöntemlerle bu olumsuz etkilerin önlenmesine çalışılır. Örneğin, ağızlaştırma sırasında midenin geri kalan bölümü ile bağırsak arasında küçük bir delik açılır. Ancak, belirli aralıklarla açılıp mide içindeki besinin bağırsağa gerekli miktarlarda dökülmesini sağlayabilecek bir süpap henüz yapılamamıştır. Bu nedenle, boşaltım belirtisi denilen bu belirtiler kesinlikle giderilememiştir. Bugün bile gastrektomi geçirmiş her beş hastanın birinde bu belirtiler görülmektedir. Belirtiler daha çok gastrojejunal ağızlaştırma yapılmış hastalarda görülür; gastrodüodenal ağızlaştırma yapılmışlarda belirme olasılığı daha düşüktür.

Gastrojejunal. ağızlaştırma yapılmış kimselerde (yani midenin geri kalan bölümü ile ince bağırsağın, onikiparmak bağırsağı bölümünden ötesi arasında bir ağızlaştırma yapılmış olan kimselerde) bazen görülen safralı sıvı kusma şikâyeti de zaman zaman önemli.bir sorun olur. Normal koşullarda ince bağırsağa ulaşan besinler safra ile karışır. Ancak ameliyattan sonra onikiparmak bağırsağının güdük bir bölümünde toplanan safra, zaman zaman mideye dönerek, oradan yemek borusuna ve ağız boşluğuna yükselerek insanı rahatsız eder. Midenin boyutlarının ufaltılmış olması safranın ağıza ulaşması olanağını artırır.

 

Sistemin bozulması

 
Normal anatomik yolun bozulmuş olması beslenmeyi de aksatır. Safra kesesi kanalı ile pankreas kanalı birleşip ortak bir yoldan onikiparmak bağırsağına açılır. Pankreas, protein ve yağların sindirilmesi için gerekli enzimleri salgılar. Bazı fiziksel ö-zelliklerinden dolayı safra da yağ taneciklerinin iyice karışmasına yardımcı olur ve pankreas enzimleriyle birlikte etki gösterir. Gastrektomi geçiren hastalarda safra kusması olmasa bile, bu önemli sindirim enzimleri safrayla karışmayarak besinleri bağırsaklardan dışarı atmaya yönelirler. Bu durum, yağ özürmlenmesinin yetersiz bir şekilde yürütülmesi yolunu açar. Proteinlerin özümlenmeleri de bir dereceye kadar aksayabilir. Ayrıca besinlerin midede.gereğince dağıtılıp karıştırılması işleminin de aksaması, ameliyattan sonra hastanın zayıflamasına yol açan nedenler arasındadır.

Öyleyse niçin gastrojejunal ağızlaştırma yapılmaktadır? Çünkü, her hastada onikiparmak bağırsağı ile midenin geri kalan bölümünün ağızlaştırılması mümkün değildir de ondan. Özellikle onikiparmak bağırsağı ülseri yarsa, bağırsağın bu bölümünde gerçekleşmiş olan bağ dokusu birikimi ve şekil bozukluğu, bu bölümün mide ile dikilmesini engeller. Gastrektomiye mide ülseri ya da kanseri nedeniyle başvurulmuşsa, midenin geri kalan bölümüyle onikiparmak bağırsağı ağızlaştırılır.

 

 

Bu tür bir ameliyat geçirmiş olan bir hasta, eskisi gibi günde üç öğün yerine, sık sık ama az yemek yiyerek ameliyatın olumsuz yan etkilerinden kaçınabilir. Yemekleri yavaş yavaş yemek ve çok iyi çiğnemek gerekir. Hasta her şeyi eskisi gibi yiyebilir; sadece, eskisinden çok daha fazla demire ihtiyacı olduğunu bilmesi gerekir.

 

Kansızlıktan kaçınmak için

 

Alyuvarlar içinde bulunan ve akciğerlerden vücuttaki bütün dokulara oksijen taşıyan hemoglobin bileşiğinin önemli bir öğesi demirdir. Demir vücuda onikiparmak bağırsağı ve buna yakın kısa bir ince bağırsak bölümünden özümlenir, özümlenebil’-mesi için demirin anyon değerinin 2 olması gereklidir. Midedeki asit ortam, besinlerde bulunan ve anyon değeri 3 olan demirin, özümlenmeye daha elverişli ve anyon değeri 2 olan demire dönüşmesini sağlar. Gastrektomi olunca bu işlem gerçekleşemez. Yapılan ameliyat gastrojejunal ağızlaştırma ise yani midenin geriye kalan bölümüyle ince bağırsağın, onikiparmak bağırsağı ötesindeki bir bölümünün ağızlaştırılmasıysa, besinler demirin özümlenebileceği bölümün çoğu ile temas etmeden yollarına devam ederler. Vücutta bir miktar yedek demir bulunduğundan başlangıçta bu değişiklik önemli değildir. Ancak zamanla bu eksiklik alyuvarların azalmasına bağlı kansızlığa yol açar. Gastrektomi geçirmiş olan hastalardan yaklaşık olarak yüzde otuzunda, bir yıl kadar bir süre sonra kansızlık görülür. Bu hastalara muntazam bir şekilde demir hapları verilirse bu durum önlenebilir. Ayrıca midede, B>2 vitamininin özümlenmesine yarayan ve henüz yapısı tam anlamıyla bilinmeyen başka bir madde daha oluşur, intrensek etken denilen bu maddenin azalması da B12 vitamininin özümlenmesini güçleştirir.

Bir mide uru ya da mide ülseri söz konusu olduğunda gastrektomiden kaçınmak olanaksızdır. II. Dünya Savaşını izleyen yıllarda bu ameliyat, onikiparmak bağırsağı ülserleri için de uygulanmaktaydı. Gerçi onikiparmak bağırsağında ülser olaylarının çoğunda, ameliyat, belirtilerin ve bozuklukların giderilmesi açısından yararlı olmuştur ama, yol açtığı beslenme aksaklıkları, hastaların yüzde üçü ile yüzde beşinde, yeniden ülser oluşması sonucunu doğurmuştur. Bu nedenle, bugün artık, onikiparmak bağırsağı ülserlerinin iyileştirilmesi amacıyla eskisi kadar sık gastrektomi yapılmamaktadır.